肝臓の悪性腫瘍である肝臓がんは.原発性と続発性の2つに大別されます。 肝臓の原発性悪性腫瘍は.肝臓の上皮組織や間葉系組織に由来するもので.前者は原発性肝癌と呼ばれ.中国では非常に多く.危険な悪性腫瘍です。 後者は肉腫と呼ばれ.原発性肝癌に比べると頻度は低く.肝臓の間葉系組織に由来するものです。 二次性・転移性肝がんとは.全身の複数の臓器から発生した悪性腫瘍が肝臓に浸潤することを指します。 通常.胃.胆道.膵臓.大腸.卵巣.子宮.肺.乳房などの悪性腫瘍の肝転移として見られる。
病因
原発性肝がんの病因や正確な分子メカニズムは完全には解明されていませんが.現在のところ.その発生は環境因子と結果因子の両方の影響を受けた複雑な多因子・多段階のプロセスであると考えられています。 B型肝炎ウイルス（HBV）およびC型肝炎ウイルス（HCV）感染.アフラトキシン.汚染飲料水.アルコール.肝硬変.性ホルモン.ニトロソアミン.微量元素などが肝細胞癌の発生に関係することが.疫学および実験により明らかにされています。 二次性肝がん（転移性肝がん）は.血液やリンパ液による転移.肝臓への直接浸潤など.さまざまな経路で発症します。
臨床症状
1.原発性肝がん
(1) 症状
一般的な臨床症状としては.肝臓部の痛み.腹部膨満感.食欲不振.衰弱.進行性の肝腫大や上腹部腫瘤などがあり.中には微熱.黄疸.下痢.上部消化管出血.肝癌破裂後の急性腹症などが見られる患者もいます。 また.明らかな症状がない.あるいは転移の症状しかない患者さんもいらっしゃいます。
(2) 物理的徴候
早期の肝細胞がんは.明らかな陽性徴候がないか.肝硬変の徴候に似ているだけであることが多い。 肝臓がんの中・後期には.通常.肝腫大.黄疸.腹水などの徴候が現れます。 また.肝硬変に伴って肝掌握.クモ状母斑.男性乳腺肥大.下肢水腫が見られることが多い。 肝外転移を起こすと.各転移部位の徴候や症状が現れることがあります。
(3) 合併症
一般的なものとしては.上部消化管出血.肝臓がんによる破裂出血.肝・腎不全などです。
2.二次性肝癌
(1) 原発腫瘍の臨床症状
主に肝臓疾患の既往がない患者さんに見られ.原発巣の症状が中・後期が多いのに対し.肝転移はまだ対応する症状がない早期段階です。 このような患者さんの二次性肝細胞がんは.一次治療の検査や経過観察中に発見されることがほとんどです。
(2) 二次性肝細胞癌の臨床症状について
主に上腹部や肝臓の鈍痛や不快感.漠然とした痛みを訴え.進行すると衰弱.食欲不振.やせ.発熱などが起こります。 身体検査では.上・中腹に肝腫大や圧痛を伴う硬結節を認め.進行した患者では貧血.黄疸.腹水が生じることがあります。 臨床症状は原発性肝がんと同様ですが.進行は比較的緩やかで軽度であることが多く.肝臓の各種検査で転移が疑われ.その後の検査や外科的切除で原発性腫瘍が発見されることが多いようです。 様々な検査を行っても.原発巣が見つからない患者さんもいらっしゃいます。
(3) 原発性・続発性肝細胞癌の臨床症状について
原発性肝がんに類似した症状や徴候に加えて.原発性腫瘍に起因する臨床症状を示す場合もあります。例えば.結腸・直腸がんの肝転移では.腸内環境の変化.便の性状.便潜血などを伴うことがあります。
テスト
1.原発性肝がんの検査項目
(1) 肝臓癌の血清マーカー
(1) 血清中α-フェトプロテイン（AFP）測定法
比較的特異的な診断が可能です。 ラジオイムノアッセイで連続血清AFP≧400μg/Lを測定し.妊娠と活動性肝疾患を除外できれば.肝細胞癌の診断が可能である。 肝細胞癌患者の約30％は臨床的にAFPが陰性である。 AFP異形成も検出されれば.陽性率はかなり高くなる。
血中酵素検査およびその他の腫瘍マーカー検査
肝細胞癌の患者では.血清中のγ-グルタミルトランスペプチダーゼとそのアイソザイム.異常プロトロンビン.アルカリフォスファターゼ.乳酸脱水素酵素のアイソザイムが正常値より高い場合があります。 しかし.特異性に欠ける。
(2) 画像検査
(1) 超音波検査
腫瘍の大きさ.形.位置.肝静脈や門脈のがん性血栓の有無などがわかり.その診断率は90%に達することもあります。
CT検査
高解像度であれば.肝臓がんの診断率は90％以上に達し.直径25px程度の微細ながん病巣を検出することが可能です。
MRI検査
診断能はCTと同等であり.肝内占拠性病変.特に血管腫との良悪性の鑑別にCTより優れている。
選択的腹部動脈または肝動脈血管造影法
血管が豊富ながんでは低解像度限界が25px程度であり.小型の肝細胞がん< span="">では陽性率が90%に達することもあります。
肝臓吸引による針生検細胞診
B型超音波ガイド下での細針吸引は陽性率を上げるのに有効です。
2.二次性肝癌
二次性肝細胞癌の患者のほとんどは腫瘍マーカーが正常範囲内にあるが.胃.食道.膵臓.卵巣からの肝転移ではAFPが上昇することが少なからずある。 症状のある患者の多くは.ALPとGGTの上昇を認める。 カルシノエンブリオニック抗原CEAの上昇は肝転移の診断に有用であり.大腸がん肝転移のCEA陽性率は60％～70％と言われています。 選択的肝アンギオグラフィーは.直径25pxまでの病変を検出することができます。 選択的腹部または肝動脈造影は.ほとんどが血管の少ない腫瘍を示す。CTでは.不均一な等輝度または低輝度占有が混在し.典型的には “雄牛の目 “サインを示す。肝転移のMRI検査では.しばしば均一な信号強度.明確な側面.多発性.少数ながら “標的” サインまたは “bright ring” サインが見られる。 MRIでは.均一な信号強度.明確なエッジ.多発を示すことが多く.少数ながら「target」サインや「bright ring」サインを示すものもあります。
診断名
病気の原因.臨床症状.検査結果に基づいて.症例によって確定診断が行われます。
治療法
治療法としては.手術.肝動脈結紮術.肝動脈化学塞栓術.高周波.冷凍.レーザー.マイクロ波などのほか.化学療法.放射線療法などがあり.肝がんのステージに応じて.適宜.個別かつ包括的に治療を行うことが治療成績向上のカギを握っています。 また.肝臓がんの治療には.生物学的治療や漢方薬が用いられます。
1.外科的治療
肝臓がんの治療には.まず手術があり.最も効果的な方法です。 手術方法には.根治的肝切除術.緩和的肝切除術などがあります。
切除できない肝細胞癌に対しては.術中肝動脈結紮術.肝動脈化学塞栓術.高周波.冷凍.レーザー.マイクロ波などの治療を条件に応じて使い分け.一定の効果を上げることができます。 また.原発性肝がんは肝移植の適応症の一つです。
2.化学療法
腹部郭清で切除不能と判断された場合や緩和的切除の経過観察として.肝動脈や門脈にポンプを留置して局所化学塞栓療法を行うことができる（皮下埋め込み型灌流装置）.手術で切除不能と判断された場合は.大腿動脈から肝動脈へ選択的にカニュレーションを行い.塞栓剤（ヨード油などが一般的）と抗がん剤を注入して化学塞栓を行うラジオインターベンションを実施できる患者もおり.また.外科的に切除不能な場合は.手術で切除不能な場合は.大腸動脈を肝動脈から選択して注入するなどして治療できる。 そのため.患者さんによっては外科的切除を行う機会もあります。
3.放射線治療
全身状態が良好で.肝機能が良好で.肝硬変がなく.黄疸がなく.腹水がなく.脾機能低下や食道静脈瘤がなく.がんが限局していて.遠隔転移がなく.外科的切除に適さない患者や手術後に再発した患者には.放射線による総合治療が採用されることがあります。
4.生物学的治療
一般的には.免疫リボ核酸.インターフェロン.インターロイキン-2.チミジンなどが用いられ.化学療法との併用が可能である。
5.漢方薬の治療
他の治療法と併用されることも多い。 体の抵抗力を高め.全身状態や症状を改善し.化学療法や放射線療法による副作用を軽減することができます。
注意：早期肝臓がんは特有の症状がないことが多いため.特にB型肝炎の既往があるハイリスクグループは毎年定期的に健康診断を受けることが重要です。腫瘍が小さく.大きな血管に浸潤していない段階で病変を早期発見し.手術を中心とした早期総合治療を行えば.より満足のいく予後を得ることができます。