腰椎椎間板ヘルニアは200年以上前から人類に知られており.1764年にコントゥニョが腰椎椎間板ヘルニアの総合的な症状を記載し.1934年にミクスター.バーが腰椎椎間板ヘルニア摘出手術が成功し.良好な結果を得たことを報告した。 その後.国内外の学者が相次いで腰椎椎間板ヘルニアの摘出手術を行い.腰椎椎間板ヘルニアに関する深い研究を行った。 現在.この病気は国内外の学者によって認識されており.この病気は坐骨神経痛の95％.腰痛の50％と密接な関係があり.二次的に腰部脊柱管狭窄症を引き起こす可能性があると考えられています。
椎間板は隣接する2つの椎骨の間にあり.2つの部分があります。外側の線維輪は.髄核の周りに環状に配列された線維軟骨輪が何層にも重なっており.髄核が外側に突出するのを防ぎ.線維は丈夫で弾力性があります。内側の髄核は弾力性のあるゼラチン状の物質で.髄核の衝撃を和らげることができます。
大人の場合.椎間板の退行性変化.線維性環状線維症.最終的な破裂へのガラス質の変性は.椎間板が元の弾力性を失うように.元の圧力に耐えることはできません。 過度の緊張.体位の急激な変化.激しい運動や激しい衝撃の場合.環状線維症は外側に膨らむことができ.髄核も破裂した環状線維症の隙間から外側に突出することができ.これは椎間板ヘルニアとして知られています。
1.腰椎椎間板膨隆：つまり.環状線維が完全に破断しておらず.破断した場所から髄核が突出して神経根を圧迫する；
2.腰椎椎間板突出：環状線維が破断し.破断した場所から髄核が押し出され.神経根を圧迫する；
3.腰椎椎間板脱落：環状線維が破断し.破断した場所から髄核が押し出され.後縦靭帯を突き破り.椎間板へ遊離する。
痛みは以下のような特徴があります：
1.放散痛は坐骨神経に沿って伝わり.ふくらはぎ外側.足背.足指に達する。 腰部3-4腔間ヘルニアの場合.腰部4神経根の圧迫により.大腿前面への放散痛が生じる。
2.咳.くしゃみ.排便など脳脊髄液圧を上昇させるすべての行為は.腰痛や放散痛を悪化させます。
3.痛みは活動により増加し.安静により減少する。 ベッドポジション：ほとんどの患者は側臥位をとり.患肢を屈曲させる。個々の重症例では様々なポジションで痛みを伴うが.ベッドの上で膝をついて股関節を屈曲させることでしか症状を緩和できない。 腰部脊柱管狭窄症の場合.しばしば間欠性跛行がある。
(2)脊柱側弯症：主な弯曲は腰部にあり.前屈みになると顕著になります。 側湾の方向は.突出した髄核と神経根の関係に依存し.突出が神経根の前にある場合.体幹は通常患側に曲がる。 腰部の筋肉が緊張する結果.腰椎の生理的な前方への凸が消失する。 脊柱の前屈や後方伸展が制限され.前屈や後方伸展時に下肢の片側への放散痛が生じることがある。 側屈制限は片側のみであることが多い。
(D)放散痛を伴う腰椎圧迫：椎間板ヘルニアの患側の棘突起の横に限定された圧迫点があり.ふくらはぎや足への放散痛を伴い.診断に重要である。
(E)直立挙上テスト陽性：体格の個人差があるため.このテストの陽性の程度に統一した基準はなく.左右の比較に注意する必要がある。 一般的には.患側の挙脚が30～70°制限され.ふくらはぎや足に放散痛を感じれば陽性とされる。 また.健側を挙上して患側がしびれる場合は.患側の神経が引っ張られるために起こることもあり.診断に有用である。
(6) 神経学的検査：腰椎3-4番ヘルニア（腰椎4番神経根圧迫）では.膝反射の低下や消失.内ふくらはぎの感覚低下などが見られます。 腰椎4-5番ヘルニア（腰椎5番神経根圧迫）では.ふくらはぎ前外側.足背の知覚低下.外反母趾背屈筋力が低下することが多い。 腰椎5仙骨1ヘルニア（仙骨1神経根圧迫）の場合は.ふくらはぎ後面.足背外側の知覚低下.第3趾.第4趾.第5趾の筋肉の知覚低下.アキレス腱反射低下や消失がみられる。 神経圧迫症状が強い場合は.患肢の筋萎縮がみられることもあります。
ヘルニアが大きく.中心型ヘルニアや線維輪断裂の場合は.髄核片が椎管内に突出するため.神経根や馬尾の損傷症状はより広範囲に及び.患側のしびれ部位は通常.髄核ヘルニア面下の臀部.大腿骨外側.ふくらはぎ.足部など広範囲に及びます。 中心型のヘルニアでは.両下肢に神経損傷症状があることが多いが.片側の方がより深刻である。会陰部知覚のチェックに注意を払う必要があり.片側が低下していることが多く.時には両側が低下していることもある。また.尿のコントロールができなくなったり.ズボンが濡れたり.おねしょをしたり.便秘になったり.性機能障害を起こしたり.さらには両下肢の一部や四肢の大部分が麻痺したりすることもよくある。
補助検査
腰仙椎の正面と側面のフィルムを撮影し.必要に応じて左右の斜めのフィルムを追加する。 脊椎はしばしば弯曲しており.時には椎間腔が狭くなっていたり.椎体の端が唇状に過形成されていたりすることが見られます。X線徴候は腰椎椎間板ヘルニアの診断の根拠にはなりませんが.腰椎結核.変形性関節症.骨折.腫瘍.椎体すべり症など.多くの疾患を除外するために用いることができます。 重症例や非典型例で診断が困難な場合は.診断やヘルニア部位を明確にするためにCTスキャンや磁気共鳴などの特殊検査を考慮することもある。 上記の検査で明らかな異常がない患者は.腰椎椎間板ヘルニアを完全に除外することはできない。
鑑別診断
(A) 腰椎小滑膜関節障害：隣接する椎骨の上下の滑膜関節は腰椎滑膜関節を構成し.神経が分布する滑膜関節である。 上下の滑膜関節の関係に異常が生じると.急性期には滑膜嵌頓により痛みが生じ.慢性期には滑膜関節の外傷性関節炎が生じ.腰部痛となる。
この痛みは主に棘突起の横1.5cmに生じ.同側の臀部や大腿後面への放散痛を伴うことがあり.腰椎椎間板ヘルニアと混同されやすい。 この疾患の放散痛は通常.膝関節を超えることはなく.感覚.筋力.反射消失などの神経根障害の徴候は伴わない。 同定が困難な場合は.病変部の小関節突出部付近に2％プロカインを5ml注射し.症状が消失すれば腰椎椎間板ヘルニアを除外できる。
（2）腰部脊柱管狭窄症：間欠性跛行は最も顕著な症状であり.患者はある程度の距離を歩くと.下肢の痛み.しびれ.脱力を訴え.歩き続ける前にしゃがんで休まなければならない。 サイクリングは無症状のこともある。 愁訴が多く.身体的徴候がほとんどない患者も重要な特徴である。 橈骨神経損傷の症状を示す患者も少数ながら存在する。 重度の中心性狭窄症では失禁が起こることがあり.椎骨血管造影やCTスキャンなどの特殊検査でさらに診断を確定することができる。
（C）腰椎結核：初期の限局性腰椎結核は.隣接する神経根を刺激し.腰痛症や下肢の放散痛を引き起こすことがある。 腰椎結核は結核の全身的反応を示し.激しい腰痛とX線上の椎骨またはペディクルの破壊を伴う。CTスキャンは.X線に映らない椎骨の初期の限定された結核病巣においてユニークな役割を果たす。
(iv)椎体転移：痛みは増強し.夜間に悪化し.患者は衰弱し.原発腫瘍を検出することができる。椎体の溶骨性破壊はX線フラットフィルムで見ることができる。
（5）脊索腫と馬尾神経腫：慢性進行性疾患で.間欠的な改善や自己治癒現象はなく.しばしば尿失禁や便失禁を伴う。 磁気共鳴画像や脊髄造影などの検査で診断がはっきりします。
1.薬物治療：アセトアミノフェン.ジクロフェナク.セレコキシブなどの非ステロイド性消炎鎮痛剤が主流。
2.理学療法：マッサージ.揉みほぐし.牽引.三次元牽引.赤外線照射.鍼治療.ファイヤーカッピング.電気鍼.中間周波電気治療.磁気治療など.多くの方法がある
3. などなど。 複数の物理療法を併用することで.より高い効果が期待できる。
（B）外科的治療：（含む：椎間板内視鏡下低侵襲手術.顕微鏡下椎間板髄核除去術など）
外科的適応は以下の通りです：
1.非外科的治療が効果的でない.または再発し.症状が重く.患者の仕事や生活に影響を与える。
2.椎間板の線維性環状組織が完全に破裂し.髄核片が脊柱管内に突出した状態で.神経損傷の症状が明らかで広範囲に及び.さらに悪化の一途をたどっている場合。
3.排尿・排便障害を伴う腰椎椎間板ヘルニアの中心部。
4.明らかな腰部脊柱管狭窄症を合併している。
手術は全身麻酔または硬膜外麻酔で行われます。 手術用顕微鏡や拡大鏡を用い.患部の椎体板と靭帯の上下を切除し.硬膜と神経根を静かに引き開いて.突出した椎間板を露出させ.突出した環状線維を柄の長いナイフで切除し.椎間腔に髄核を挿入して変性した髄核の残骸を除去し.傷口を洗い流し.完全に止血した後.縫合糸でドレーンを留置します。 手術は椎弓切除または椎弓切除法で行われるため.脊椎の安定性に影響はありません。 術後は3～7日で土下座が可能で.機能の回復も早く.2～3ヶ月で軽作業を再開できます。 重い労働は術後6ヶ月は避けるべきです。 髄核摘出後の髄核変性の再発や逆戻りを防ぎ.隣接セグメントの変性の加速を遅らせるために.ウォリスやダイネシスのような棘間または椎間動的安定化装置を使用することができ.脊椎不安定性のある人には椎間インプラント固定が必要です。
合併症
腰椎椎間板ヘルニアに対する椎間板摘出手術は古くから行われており.その効果は比較的確かなものです。
しかし.それでも手術中や手術後に合併症が起こり.手術効果に影響を与えることがあります。
1.感染：すべての外科手術に共通する合併症です。 切開部の感染に加え.椎間腔感染も起こりえます。
2.神経損傷：手術中に神経根を損傷することがあります。
3.術後出血：椎体内出血で神経を損傷した場合.緊急手術で取り除く必要がある。
4.癒着・瘢痕：椎弓切除術後.手術部位の神経根と硬膜露出部との間に癒着・瘢痕が生じることが多く.腰痛や神経根痛の原因となります。
5.脊椎の不安定性：術後の下肢痛が消失しても腰部痛が持続する患者もおり.腰椎の機能運動X線写真を撮影すると明らかな脊椎の異常が認められる。
6.臓器や大血管の損傷：最も多いのは.後方アプローチ手術中の後腹壁の大血管の損傷です。 膀胱.尿管.小腸など他の臓器の損傷を伴うこともある。
もちろん.厳密な無菌操作.優しく正確な手術手技.アドリブ力があれば.合併症は避けられます。