張様は70歳近くですが.2年前から血尿.尿意切迫.最近では排尿困難が見られるようになりました。 がんの指標も高くはなかった。 もともと泌尿器系の炎症や前立腺肥大が原因と考えられていたのですが.問診の結果.尿路系腫瘍の疑いが強く.膀胱鏡検査の結果.進行した膀胱がんであることがわかりました。 膀胱がんは泌尿器系で最も多い悪性腫瘍で.世界の悪性腫瘍の中で第9位の発生率であり.女性よりも男性の発生率が有意に高いことが知られています。 欧米では.膀胱がんは男性の悪性腫瘍の約5～10％を占め.年齢とともに増加する傾向があるといわれています。 膀胱がんのうち.90％以上が膀胱尿路上皮がんであり.そのうち70％以上が筋層非浸潤性膀胱がん.腫瘍切除後5年後の再発率は30～80％である。 そのため.膀胱がんの治療や手術後の再発率低減のためには.腫瘍の早期診断・発見が重要です。 膀胱がんは.膀胱の粘膜に発生する悪性腫瘍です。2012年の全国がん登録における膀胱がんの発生率は10万人あたり6.61人で.悪性腫瘍の発生率としては第9位となっています。 膀胱がんは年齢に関係なく.子供でも発症する可能性があります。 年齢とともに発症率が上昇し.50-70歳で発症率が高くなります。 膀胱癌の発生率は.男性が女性の3-4倍と言われています。 以前は膀胱の粘膜上皮を遊走細胞と呼んでいたが.1998年にWHOが国際泌尿器病理学会と共同で.卵巣と同様に鼻腔内の遊走上皮と区別するために遊走細胞という用語の代わりにuroepitheliumを使用することを勧告し.尿路系を表す正しい用語としている。 2004年 WHO Pathology and Genetics of Tumours of Urinary System and Male Genital Organs の尿路系腫瘍の組織分類における膀胱がんの病理型は.膀胱尿路上皮がん.膀胱扁平上皮がん.膀胱腺がん.その他.稀なタイプとして膀胱明細胞がん.膀胱小細胞がん.膀胱カルチノイドがんがあります。 その中で最も多いのが膀胱尿路上皮癌で.膀胱癌患者の90％以上を占め.一般に膀胱尿路上皮癌.以前は膀胱転移性細胞癌と呼ばれていた。 膀胱がんの原因は.内在的な遺伝要因と外在的な環境要因の両方があり.複雑です。 より明確に特定された危険因子としては.喫煙と芳香族アミン系化学物質への職業的暴露の2つがあります。 膀胱がんの30％～50％は喫煙が原因で.喫煙は膀胱がんのリスクを2～6倍に高め.喫煙期間が長くなると膀胱がんの発生率が著しく上昇すると言われており.喫煙は圧倒的に確実な危険因子です。 もう一つの重要な原因危険因子は.様々な職業や職業性曝露に関連するものです。 アニリン.ジアミノビフェニル.2-ナフチルアミン.1-ナフチルアミンはいずれも膀胱がんの発がん物質であることが明らかになっており.これらの化学物質に長期間さらされると膀胱がんの発症確率が高まり.全膀胱がん患者の約25％が職業的要因を持つとされています。 膀胱癌に関連する職業には.アルミニウム製品.コールタール.アスファルト.染料.ゴム.石炭ガス化などの産業が含まれる。 臨床的には.約90％以上の患者さんで膀胱癌の初期臨床症状として血尿が認められ.通常は無痛性で断続的な肉眼で見える本格的な血尿.時には顕微鏡的な血尿が認められます。 血尿は1回だけ出ることもあれば.1日から数日続くこともあり.自然に減ったり止まったりすることもあります。 薬を飲んで血尿が自然に止まるという偶然がしばしば起こり.患者さんが「治った」かのように錯覚してしまうことがあります。 患者さんによっては.一定期間後に血尿が再発することがあります。 血尿の色調は薄赤色から暗褐色まで様々で.暗赤色のことが多く.患者さんからは肉襦袢やお茶のようだと言われることがあります。 出血量や血尿の持続時間は.腫瘍の悪性度.大きさ.範囲.数などに必ずしも比例するものではありません。 血尿が出たときにすでに腫瘍が大きかったり進行していたりすることもあれば.非常に小さな腫瘍が多量の血尿を伴うこともあります。 健康診断の超音波検査で膀胱に腫瘍が発見された患者さんもいます。 膀胱がん患者の10％では.明らかな視覚的血尿はないものの.頻尿.尿意切迫.排尿痛.排尿困難などの膀胱刺激症状が最初に現れることがあります。 その原因の多くは.腫瘍の壊死.潰瘍化.膀胱内の大きな腫瘍や多数の腫瘍.膀胱壁に浸潤するびまん性膀胱腫瘍で.膀胱容量の低下や感染症の合併があります。 膀胱三角部や膀胱頸部にできた腫瘍が膀胱の出口を閉塞し.性交疼痛症の症状が出ることがあります。 診断上.膀胱癌の診断には.従来の白色光膀胱鏡による尿道上皮の直接描出が.依然としてゴールドスタンダードとなっています。 近年.膀胱がん診断の感度向上のため.透視下膀胱鏡検査が臨床研究として広く用いられています。 いくつかの前向き無作為化臨床試験により.蛍光膀胱鏡検査は膀胱癌.特にステージTaの腫瘍やcarcinoma in situ（CIS）の検出を改善できることが実証されています。 尿細胞診は引き続き重要な役割を担っています。 尿細胞診は.特に低悪性度腫瘍に対して高い特異性と高い感度を有するが.観察者の主観に影響されることがある。 尿中腫瘍細胞は.現在でも膀胱癌の診断と経過観察のための標準的なマーカーである。 40歳以上の無痛性肉眼的血尿の場合.泌尿器科腫瘍.特に膀胱癌の可能性を考慮する必要があります。 患者の過去の病歴.家族歴に症状や身体検査を組み合わせて初期判断を行い.さらに関連する検査を実施する。 検査は.定期的な尿検査.尿中剥離細胞診.尿中腫瘍マーカー.腹部・骨盤内超音波検査などです。 これらの検査結果をもとに.膀胱鏡検査.静脈性尿路撮影.骨盤内CT.骨盤内MRIのいずれかを行い.診断を確定させる。 その中でも膀胱鏡検査は.膀胱癌の診断方法として最も有力な方法です。 膀胱の尿路上皮がんは.治療上.筋層非浸潤性尿路上皮がんと筋層浸潤性尿路上皮がんに分類されます。 筋層非浸潤性尿路上皮癌の患者さんには.経尿道的膀胱腫瘍電気手術と術後の再発予防のための膀胱灌流治療が主な治療法です。 筋層浸潤性尿路上皮癌.膀胱扁平上皮癌および腺癌の患者さんは.膀胱全摘出術が最も多く.一部の患者さんは膀胱部分切除術で治療されることがあります。 筋層浸潤性尿路上皮癌の患者さんには.まずネオアジュバント化学療法＋手術で治療することもあります。 転移性膀胱癌は主に化学療法で治療され.一般的に用いられる化学療法レジメンはM-VAP（メトトレキサート＋ビンクリスチン＋アドリアマイシン＋シスプラチン）.GC（ゲムシタビン＋シスプラチン）やMVP（メトトレキサート＋ビンクリスチン＋シスプラチン）で有効率は40-65％といわれています。 環境・職業曝露を低減する予防により.尿路上皮癌の発症リスクを低減できる可能性があります。 経尿道的切除術後の再発率は約70％であるが.術後にBCGまたはゲムシタビンとドセタキセルを膀胱内に注入することにより.再発率は25〜40％に低下する。 注入する化学療法剤としては.マイトマイシン.アドリアマイシン.チオチピン.ヒドロキシカンプトテシンなどが一般的に使用されています。 浸潤性膀胱癌患者に対する膀胱全摘術後の5年生存率は60-70％である。