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米国心臓協会。
米国心臓協会からの科学的声明 Circulation.2013;127:2147-2159
キーワード：先天性心疾患（CHD）.身体を動かすライフスタイル.座りがちなライフスタイル.運動不足・座りがちなライフスタイル.心肺運動負荷試験
訳者注
完全に治る単純な先天性心疾患（CHD）を除いて.矯正手術が成功しても.将来的に介入が必要な病変が残るCHDは数多く存在します。 また.先天性心疾患の中には.治癒が不可能で.緩和手術や内科的治療によってしか臨床的に改善されないものも少なくありません。 これらの患者はすべて.心不全や不整脈のリスクがあり.生涯にわたるフォローアップと治療が必要です。 心機能とQOLをいかにして最大化するかは.患者さん.ご家族.医療従事者が共に取り組むべき課題です。
この記事は.アメリカ心臓協会が発表した.心臓病の持病を持つ子どもや成人の心身の健康を向上させるための積極的な身体活動の促進に関する報告書です。 本報告書では.子どもから大人まで.座りっぱなしの生活に伴う身体的・精神的疾患のリスクを回避するために.専門家の指導のもと.専門医による臨床的・体力的評価を経て.アクティブなライフスタイルを取り入れる必要性が繰り返し強調されています。 この報告書での提言は.利用可能な調査が不足しているため.専門家の意見に基づいていることに留意することが重要である。
本報告書では.心臓病の既往がある患者さんにおける身体活動に関する臨床的配慮について詳述するだけでなく.医療従事者が患者さんの身体活動を促進する方法と戦略についてのセクションも設けています。
概要
米国心臓協会（AHA）は.先天性心疾患（CHD）の子供と成人の健康と福祉を促進するために.身体を動かすライフスタイルの重要性を認識しています。 先天性心疾患患者に医療上のアドバイスをする場合.医療専門家は毎日の身体活動の重要性を強調し.先天性心疾患患者にはあまり座らないライフスタイルが臨床的に適切であることを説明する必要があります。 糖尿病予備軍患者に対する身体活動の効果に関する研究が不足しているため.現在の推奨ガイドラインは.健康な子供と成人における身体活動の効果に関する研究に基づいています。 重度の不整脈を持つ患者を除いて.糖尿病予備軍の患者がレクリエーション的な身体活動に参加することを制限する必要があることを示す証拠はない。
CHD患者の大半が直面する運動不足や運動不耐性.肥満.精神疾患のリスクに対して.身体活動の身体的・心理的効果を認識することが重要である。 糖尿病予備軍に毎日の適切な身体活動を奨励することは.各患者に採用されるカウンセリングサービスの中核をなすものであるべきです。 糖尿病予備軍の子供や大人にとって.体を動かすライフスタイルは重要です。 心肺機能や骨格筋の機能を向上させるのは高強度の運動だけですが.中強度の運動は健康にとって非常に有益です。
この科学的報告では.あらゆる種類の身体活動を含むより広い概念である身体活動と.身体パフォーマンスを向上させるために計画的に反復して行われる身体運動（フィットネス・エクササイズ）とを明確に区別しています。
医療従事者は.患者さん一人ひとりの臨床状態に合わせて身体活動を推奨し.身体活動の健康効果に着目して.すべての患者さんに適切な活動を推進することが重要です。 積極的な身体活動のライフスタイルは.ほとんどすべてのCHD患者が採用することができます。 糖尿病予備軍の子供と大人は.推奨されるレベルの身体活動を達成することが推奨されます。 糖尿病予備軍の患者さんのうち.家族や友人間で行われる運動量に大きな影響を与えるような病態の方は少数派です。 活動制限が必要なのは.個々の心疾患（心室性不整脈のリスクがあるなど）のみです。
心肺運動負荷試験は.糖尿病予備軍患者の運動能力と中間退行との関係を評価し.合併症や罹患率・死亡率を予測することができます。 また.運動による合併症のリスクは.運動中の心血管系の変化を観察することで評価することができます。 心肺運動負荷試験により.極限または亜極限の運動を行うことができる患者さんの能力を把握することができ.レクリエーションや身体活動に参加する能力を評価し.患者さんやご家族が身体活動に参加することへの自信を高めることができます。
既存ガイドラインの見直し
既存の身体活動ガイドラインでは.健康な成人は少なくとも週に2日.筋肉を増強する活動に参加し.1回の運動セッションを10分以上とし.週に75分の高強度運動または150分の中強度運動の累積を行うことが推奨されています。
子どもたちは1日60分以上活動することが推奨されており.高強度の運動を週3回以上.筋肉や骨を強化する運動を週3回以上行うことが推奨されています。 筋肉や骨の強度を高めるには.有酸素運動とは異なり.高負荷の爆発的な有酸素運動（例：走り高跳び）が最適です。 適切な子供には長時間の座り仕事と屋内滞在時間を制限し.5歳以上の子供には1日2時間以内.3歳以下の幼児にはテレビ視聴を制限する。
身体活動の効果
定期的な運動は.骨格筋.血管.免疫系の機能向上.肥満防止などの身体的な効果や.精神.認知.社会的機能の向上などの心理的な効果が期待できます。 運動不足がもたらす健康リスクには.高血圧.糖尿病.肥満.うつ病.がん.動脈硬化性心疾患などがあります。 糖尿病予備軍の方々は日常的な活動量が少ないため.健康なお子様と比較して肥満や心血管疾患の危険因子が蔓延しています。 現在.糖尿病予備軍のほとんどの人が成人まで生存していることを考えると.これらの後天性心疾患の危険因子は大きな意味を持ち.これらのリスクに対抗するための対応する身体活動が必要である。 早発性心疾患の子どもは.一般的に粗大運動.微細運動.視覚運動の発達が不十分である。 以前は.主に周術期の早期合併症が関係していると考えられていましたが.現在ではそれだけでなく.日常生活での活動不足が原因であると考えられています。
身体活動アセスメント
糖尿病予備軍の子供と成人における身体活動習慣の評価は.フォローアップ診察における健康評価の不可欠な部分であるべきです。
医療従事者が患者の身体活動を促進するための方法と戦略
身体活動に参加する際に考慮すべき臨床的要因
突然死の危険性を第一に考えています。 しかし.運動による突然死の原因として.心臓病の既往症は最も一般的なものではありません。 家族性肥大型心筋症.心臓突然死症候群.心筋炎.拡張型心筋症.ロングQ-T症候群.冠動脈奇形などでは.突然死が主症状となることが多くなっています。 大動脈弁狭窄症やマスタード.セニング患者など特定の前庭疾患の手術後にも突然死が起こることがありますが.身体活動や運動に関連した突然死事象はほとんどありません。 したがって.利用可能な限られたデータから.身体活動に伴う突然死のリスクは.前庭疾患を持つほとんどの子供や成人では無視できると思われる。
とはいえ.身体活動の種類や強度に影響を与える心疾患前疾患の合併症はまだ残っています。 医療従事者は.その時々の患者さんの臨床状態を考慮しながら.安全で楽しい身体活動を行うよう.患者さんを励ます必要があります。
子癇前症の患者さんに不整脈がある場合.身体活動は.心臓リズム学会（HRS）が発行する身体活動ガイドラインを参考にする必要があります。
心疾患前の身体活動に影響を与える合併症としては.心室機能不全.大動脈拡張.失神.低酸素症.抗凝固剤の使用.心臓内へのデバイスの埋め込みなどがあります。 医療スタッフは.各患者に心電図.心臓超音波.心肺機能検査などの標準的な検査を行い.身体活動能力を評価する必要があります。 身体活動に伴うリスクをより良く特定する実用的な証拠がない場合.リスクの特定方法は多かれ少なかれ必然的に主観的であり.また個別化されなければならない。 患者さんへのアドバイスは.身体活動の利点と関連するリスクを正確に理解できるようにする必要があります。
(1) 心不全
重大な心不全のある患者さんは.多くのレクリエーションスポーツや身体活動に参加することができますが.競技スポーツは制限する必要があります。 その理由は.強度の高い競技運動は心室細動を引き起こす可能性があるからです。
冠動脈圧迫や心筋虚血.肺高血圧症.重度の弁膜症がある患者には.ウォーキング.ボーリング.クリケット.ボッチャ.カーリング.野球やソフトボール.ゴルフ.太極拳など.低～中強度の非競技活動に参加することが推奨されます。 心不全に不整脈を合併している患者には.HRSのガイドラインに従うべきである。
(2) 結合組織疾患を伴わない大動脈拡張症
大動脈基部と上行大動脈の拡張は.正常な心臓構造を持つ人にも.さまざまな前駆症状で起こる可能性があります。 動脈円錐体や大動脈の拡張期奇形が最も多い。 心奇形は様々であるが.大動脈壁の病的特徴は共通しており.トランスファー成長因子βシグナル伝達経路の異常などが挙げられる。 孤立性大動脈拡張症は.医師が身体活動を推奨する際にしばしばジレンマに陥ります。 大動脈基部の拡張が著しいもの（大動脈IDが99％以上）では.大動脈壁の変化が病的であり.大動脈瘤や連珠腫の原因となることがあります。 巻き込まれのリスクは.主に大動脈の内径に関係します。 成人の患者さんでは.大動脈基部や上行大動脈の置換術が予防的に行われることもあります。
患者さんに活動を勧める際には.大動脈縮窄症のリスクを考慮する必要があります。 大動脈壁にかかるストレスは血圧に比例し.運動時の血圧は一般に運動強度と関係がある。 動的な運動は通常.心拍出量を大きく増加させるが.静的な運動は心後負荷を増加させる。 しかし.静的運動でも動的運動でも.血圧との関係で大動脈壁にかかるストレスの度合いが大きいため.大動脈縮窄症のリスクがあることが分かっています。 したがって.これらの患者は.活動の種類に関係なく.活動の強度を制限する必要があります。 中程度の強度の活動であれば.通常は安全です。 患者が重量挙げや静止型運動などのレジスタンストレーニングに参加することを希望する場合.重量挙げは最大1回にとどめ.反復運動時にはValsalva manoeuvre（深い吸気と息止め.または深い呼気と息止め）を避けるなど.適切な技術を使用することが推奨されます。
(3)失神
労作性失神は.弁膜症狭窄.不整脈.肺高血圧症.洞房結節機能不全などの特定の前駆症状で起こることがあり.検討する必要がある。 臨床医は.労作時失神を呈した患者の臨床プロファイルを積極的に研究すべきである。
労作によるものであれ.労作に関連したものであれ.失神の危険がある患者は.自分自身や他人を危険にさらさないような活動を選択する必要があります。 そのような患者さんには.ウォーキング.ラケットスポーツ.英語サッカー.野球やソフトボール.卓球.ダンス.太極拳.ヨガ.ボーリング.クリケットなどの活動に参加するよう勧めてください。 乗馬.体操.ロッククライミング.長時間の潜水は避ける。 水泳.サイクリング.スケート.サーフィンは.失神発作の頻度が高くない限り.指導することができる。
(4)低酸素症
心内シャントの存在や肺抵抗の増加などの心疾患は.活動後にチアノーゼを引き起こすことがあります。 一般に.活動後の低酸素の存在が.活動レベルを制限する閾値となる。 そのような患者さんには.自己調整により快適と感じる程度に身体活動に参加することを勧める必要があります。 患者さんの活動強度の判定には.「トークテスト」.つまり.他人と容易に会話ができる活動強度が有効です。 また.高原に住んでいる患者や山間部への旅行を控えている患者は.酸素飽和度に及ぼす高度の影響の可能性を考慮する必要があります。
(5) 抗凝固剤の服用
抗凝固療法を受けている患者さんは.活動中のケガによる出血の可能性があるため.ウォーキング.ジョギング.水泳.クロスカントリースキー.サイクリングなど身体への衝撃が少ない活動に参加することが推奨されています。 ラグビー.競技格闘技.ボクシング.アイスホッケーなど.物理的な衝撃が加わるスポーツは避けてください。
バレーボール.バスケットボール.野球.スキューバダイビング.アイススケートなど.不意に身体に衝撃が加わる可能性のあるスポーツについては.患者の出血歴.現在の投薬と抗凝固の強度.特定のスポーツを行う際の患者の技能と快適さなどの要因を考慮する必要があります。
(6)心内装置インプラント
ペースメーカーや心腔内埋め込み型除細動器などの心腔内埋め込みデバイスを装着している患者さんでは.デバイスとの衝撃による軟部組織の損傷を防ぐために.デバイスとデバイスリードの保護を活動中に第一に考慮することが必要です。 ラグビー.ボクシング.アイスホッケーなど.胸部や装置に直接衝撃を与える可能性のあるスポーツは.身体的衝撃を伴うため.お勧めしません。
心臓内除細動器は.運動中に電気ショックが必要な不整脈が発生した場合.十分な保護ができない可能性があると考えられています。 この調査では.植え込み型除細動器を装着した患者にゴルフなどの低強度の運動を勧めている医師はわずか10％であることがわかりました。
右心室肺動脈バンディングチューブ.肺ステント.人工弁を留置している方への対応する活動指針はございません。
前庭疾患患者に身体活動を推奨する前の臨床的評価
各患者のこれまでの活動強度.運動耐容能.運動パターン.体力などを徹底的に詳細に評価する必要がある。 狭心症.呼吸困難.動悸.めまい.失神などの労作性不快感の兆候があるかどうか調べてください。
これらの症状がない場合でも.多くの前庭疾患では.患者さんに特定の運動を勧める前に.客観的な評価を行う必要があります。 正式な運動負荷試験は.患者さんの運動リスクをより適切に判断し.患者さんがうまく身体活動に参加できるように最大下限の運動能力を理解し.心肺運動負荷試験で重大な危険因子が特定されなければ.最大運動量が制限されている患者さんでも安全に高強度の運動を楽しめるという自信を患者さんとご家族に与えるために推奨されています。 また.運動負荷試験により.患者さんは日常の身体活動やフィットネス運動への参加において無理をする必要がないこと.また.あまり強くない運動（会話が快適にできる運動強度であるトークテストなど）でも最高の健康効果が得られることを理解することができます）。 最大運動能力と日常的な身体活動とは無関係であること.健康でない状態の患者がフィットネスエクササイズで身体活動レベルを上げることで健康状態を改善できることを患者に理解させること。
身体活動促進のためのカウンセリング
身体活動のカウンセリングは.訓練を受けた医師.看護師.職業性運動カウンセラー.健康アドバイザーが行うことができます。 糖尿病予備軍の患者さんについては.産業保健指導医が以下の項目を記入することが重要です。
(1)先天性疾患に対する根治手術が成功し.残存病変がない者は.健常者のガイドラインに準じて身体活動を促進することができる。
(2) 患者と家族が推奨される1日の身体活動基準を満たすことを要求し.奨励する。
(3)長期の身体活動不足に伴う健康リスクと.身体活動ガイドラインを満たした場合でも健康リスクが残ることを.患者さんと自分自身で認識するようにする。
(4) 患者または保護者から身体活動への参加状況を報告させること。
(5) 活動習慣評価尺度は.1日の不活発な活動.軽い活動.中程度の活動.活発な活動の時間の割合を簡単に把握することができます。
(6) すべての臨床治療と治療の変更が身体活動に及ぼす影響（治療の中断（抗凝固剤の中止など）.心機能の変化など）を患者に説明すること。
(7)患者を中心としたコミュニケーションで.変化を起こそうとする意志を作る。 可能であれば.経験豊富な職業カウンセラーを紹介する。
(8) 学校が実施する身体活動への小児患者の参加を奨励する。
(9)軽い運動や適度な運動の効果を強調し.長い静寂の時間を軽い運動で中断させる。
(10) 保護者には.子どもがテレビを見たり電子機器を使ったりする時間を厳しく制限するようアドバイスする。 幼児は3歳まで.5歳以上は1日2時間までテレビを見ないなど.それぞれの臨床経過に重点を置いています。
運動不足の人のためのカウンセリング
(1) 心疾患の既往のあるすべての患者（臨床症状により活動制限が必要な患者を含む）に対して身体活動を促進し.患者と家族が適切な種類の身体活動を楽しむことができるよう奨励する。
(2) 患者と家族が適切な選択ができるよう.活動制限の理由を説明し.利用可能な活動について助言することを確保する。
(3) 「非接触型スポーツ」「非競技型スポーツ」など.患者さんやご家族に理解しにくい一般的な表現は避ける。
(4) 患者さんやご家族に質問や問い合わせをする機会を設ける。 診察のたびに患者さんに運動量について聞いてみましょう。
(5) 身体活動に伴うリスクのある患者については.3～5年ごとに運動反応を評価・モニターする。 危険因子が増加する可能性のある人に対する評価の頻度を上げる。
(6)活動中に快適に会話ができることで.活動が最大活動量の60～80％に制限されるため.活動強度をモニターするために「トークテスト」を使用するよう患者に指導する。
(7) 悪性心室性不整脈の患者には.低～中強度の静的・動的活動を交互に行うよう奨励すること。
(8) エピソード性失神が懸念される場合は.ウォーキング.ジョギング.クロスカントリースキー.ラケットスポーツ.ゴルフ.非対決型格闘技など.重大な傷害のリスクのない活動を奨励すること。
(9) 労作後低酸素症の患者には.低酸素症を危険なレベルまで悪化させない強度の活動に参加するよう勧める。
(10) 大動脈拡張を併発している患者には.「トークテスト」を用いて運動強度をコントロールしながら.軽度から中等度のダイナミックエクササイズを奨励します。
カウンセリングを提供する医療従事者の要件
(1) 医療従事者は.定期的な身体活動の身体的・精神的な健康効果を理解し.身体活動の効果を十分に理解し.患者と話し合うことができるようにする。
(2)医療従事者は.心肺機能検査に加えて.身体活動に関する知識を獲得・習得するためのカウンセリングやプロモーションの方法について研修を受けるべきである。
(3) 特別な患者には.米国スポーツ医学会が認定する運動専門医を紹介することができる。
(4) 医療従事者は.子ども.青年.大人が活動的なライフスタイルを促進できるように.学校.職場.地域社会という日常生活のさまざまな場所にそれぞれ適した戦略を提供する。
また.コミュニティデザインの初期段階において.乗り換えのしやすさ.安全に歩けること.日常の学校行事が行えることなどのアクティビティ設備を付加することが推奨されます。 心臓病臨床センターでは.ブロック.車のおもちゃ.お絵かき用ホワイトボードを置き.テレビ.ゲーム機.壊れやすい装飾を取り除き.活動することとしないことの利点とリスクを保護者に明確に伝えるなど.子どもにとって活動的な環境を促進するように設計する必要があります。