精巣女性化症候群（TFS）は.アンドロゲン不応症（AIS）とも呼ばれ.男性の精巣の一部または全部が女性化するX連鎖劣性遺伝性疾患であります。 TFSは最も一般的な男性の仮性包茎症で.完全型と不完全型に分けられ.完全型が最も多い。
当院の4例はいずれも完治しており，この1年間に当院泌尿器科に入院した4例と関連文献を参考に，本疾患の病因，臨床症状，診断，治療について考察を加えた．
1.データおよび方法
1.1 ケースデータ
このグループの4人の患者は13歳から25歳（平均19歳）で.4人とも社会的性別は女性であり.容姿も女性で.女性として育てられたという。 4件とも未婚であった。 鼠径部の腫脹が2例.原発性無月経が2例であった。
診察の結果.全例に喉頭リンパ節はなく.皮膚はきめ細かく.乳房は発達し.陰毛と腋毛は乏しく.両側の鼠径部に強靭で鶏卵大の腫脹が触知された。 女性の外陰部症状；膣があり.それは盲端である。
1.1.1.付帯検査：超音波検査：子宮.卵巣.卵管なし.両側鼠径歩道部に楕円形の低エコーを触知した。
1.1.2. 細胞遺伝学的検査：核型診断：46.XY.SRY遺伝子は陽性であった。
1.1.3 性ホルモン検査：血清テストステロン（T）は4例で7.29-29.11pmol/L（当院での正常値は0.77-33.03pmol/L）.エストロゲン検査は女性ホルモンの正常範囲内であった。
1.2 治療と結果
このグループの4例はいずれも入院後持続硬膜外麻酔で手術を受け.鼠径部切開を行った。 術後の病理検査で未熟な精巣と線維性結合組織と診断され，術後はエストロゲン投与と補助精神療法が適切に行われ，順調に回復した．
2.ディスカッション
2.1.病因
TFSは.最も一般的な男性の偽性双子症で.X連鎖劣性遺伝性疾患である。 この患者の核型は46.XYで.Y染色体の短腕に精巣決定遺伝子（TDG）があり.細胞質組織適合性Y抗原の合成を制御して.胚性器が精巣に発達し.アンドロゲンや副腎管ホルモンを分泌するが.TDGの効果は精巣形成に限られ.男性器における第二次性徴形成は精巣におけるアンドロゲン合成に依存している。 男性の第二次性徴の発達は.精巣で合成されたアンドロゲンが受容体と相互作用して生物学的作用を発揮することに依存しています。
アンドロゲン受容体は.細胞内タンパク質（Tfm遺伝子にコードされる）で.ステロイドホルモンのスーパーファミリーの一員であり.生物学的効果を発揮するためには.標的組織内の特定の受容体と結合する必要があります。 アンドロゲンは.その作用のために体内のアンドロゲン受容体に依存しています。 受容体がなければ.たとえ十分なアンドロゲンが存在したとしても.作用することができず.通常の生理的な効果を生み出すことができません。
精巣の発達により.胎生期から十分な量の副腎皮質ホルモンが産生されているため.副腎皮質管が子宮や卵巣といった女性の生殖器官への発達が阻害されている。 アンドロゲン分泌が正常または正常以上の子どもでは.Tfm遺伝子の変異により.アンドロゲン受容体が欠如または減少し.副睾丸などの男性生殖器への発達が妨げられるため.外性器が女性的に見えるようになるのです。
2.2.クリニカル・プレゼンテーション
患者さんは女性の表現型を持ち.思春期は正常男性よりやや早く.正常女性に近いと言われています。 患者さんの中には.身長は正常な男性と女性の平均身長の間にあり.手足が長く.大きめの方もいらっしゃいます。 患者さんの膣は盲端状で.長さはさまざまです。 通常の性生活を送るのに十分な長さの膣を持つ患者さんもいれば.膣が短かったり.陥没していたりする患者さんもいます。
不完全型と完全型の主な違いは.アンドロゲン受容体の部分的な欠損.体内のアンドロゲン生物学的効果の存在.クリトリス肥大や恥骨下垂など.外性器の異なる程度の男性化の存在です。
血清ホルモン値は年齢に依存し.正常な男性乳児では6-8週目に黄体形成ホルモン（LH）とテストステロンの生理的ピークが発生するが.精巣の女性化患者にはそのようなピークはなく.思春期前にはテストステロンとゴナドトロピンは正常である。思春期以降.ゴナドトロピンが上昇し.テストステロンが正常値以上になる。 アンドロゲンの作用がなく.エストロゲンが増加するため.思春期以降.乳房の発達をはじめ.女性らしい体型に変化する。
2.3. 診断
ほとんどの患者は.両側の鼠径部甲状腺腫または無月経を主訴として来院する。 入院時には.本症が精巣の女性化であるかどうかを判断するために.関連する検査を補助的に実施する必要がある。 主な診断は.患者さんの病歴.徴候.染色体検査に基づいて行われます。 患者さんの核型が46.XYで.鼠径部に触知できる腫れがあり.検査で：膣が盲端である場合.本症の診断を考慮する必要があります。
また.LH 受容体異常.テストステロン合成異常.5α-リダクターゼ異常.副腎過形成による男性化など.他のタイプの男性仮性包茎 を除外して診断する必要があります。 診断を明確にするために.分子生物学的手法を用いて.アンドロゲン受容体遺伝子が正常であるかどうかを確認することができます。
2.4.治療
TFSの治療は.患者さんの性別.内分泌の状態.外陰部整形外科の動向などを考慮し.総合的に治療方針を決定する必要があります。
2.4.1 性別の選択
患者の発達過程においては.生物学的性別よりも社会的性別の方が重要であり.患者の社会的性別を変更することは.深刻な精神医学的影響と社会的問題を引き起こす可能性があります。 したがって.幼児期の社会的性別の選択は極めて重要であり.患者の外陰部の表現型と処置の修正可能な傾向の組み合わせから.医師の監督のもとに決定されるべきです。
2.4.2 性腺摘出術
TFSの最大の合併症は異所性精巣とその障害であり.現在では.特に女性性を選択した場合は.両方の精巣を摘出すべきと考える学者がほとんどである。 精巣悪性腫瘍は20歳までは稀ですが.その後徐々に増加し.TFS患者の精巣の約20-30%が最終的に腫瘍を形成します。
完全な患者の精巣を早期に摘出するための参考基準は以下の通りです。
(1)睾丸が鼠径部または陰唇に下降してヘルニアを形成している。
(ii) 患者および家族の精巣悪性腫瘍に対する異常な恐怖心。
(3)女性の表現型に睾丸があることは.患者や家族にとって受け入れがたいことである。 不完全症例では.精巣悪性腫瘍の発生率が完全症例より高く.思春期に男性化が起こります。 男性化の傾向や両性具有に伴う心理的障壁を避けるため.手術は思春期前に行う必要があります。
2.4.3 外陰部再建術
このような患者さんでは.外性器を依存性の性別に適合するように再建する必要があります。 完全な形で.女性である患者さんは外陰部形成術を必要としません。 外陰部変形の程度が異なる不完全な患者は.患者の体格に合わせて再建手術を行い.患者の精神状態を良好に保ち.依存する性別の生物学的特徴に近づける必要があります。 膣短縮症の場合は.膣拡張術を行うことがあります。 男性選択例では.陰睾.陰茎整形外科を実施する必要があります。
2.4.4 ホルモン療法
睾丸摘出術の後.ほとんどの患者は女性の第二次性徴を維持し.エストロゲン欠乏に伴う合併症を予防するために.通常少量の連続投与でエストロゲン補充による治療を受ける必要があります。 エストロゲンは骨へのカルシウムの沈着を促進し.エストロゲンの影響で骨端部閉鎖を起こすことがあるので.患者が若い場合は早急に補充しない方がよいでしょう。
2.4.5 心理的治療
先天性の身体的欠陥により.患者は孤独感.抑うつ.悲観.不安などの心理的反応を持つことがある。 医療従事者は.患者のQOLを向上させるために.適切な心理的介入を行うべきである。
以下のような介入が可能です。
1.患者さんの自尊心を守る。
2.感情的な反応を抑えるためのコーピングスキルを提供する。