子宮は胚.胎児を育み.月経を生み出す器官である。 同時に.子宮は悪性腫瘍が発生しやすい臓器でもあります。 悪性腫瘍は.子宮頸部から子宮体部.子宮内膜から子宮筋層まで.子宮のあらゆる部位に発生する可能性があります。 子宮頸がんは婦人科系悪性腫瘍の中で最も多く.高リスクパピローマウイルス（HPV）の持続感染が子宮頸部前がんおよび子宮頸がんの根本原因である。 主な病理型は扁平上皮癌と腺癌で.診断は子宮頸部病変の生検に依存し.臨床病期はFIGOによって決定される。 HPVワクチンは.子宮頸がんの予防に用いられてきました。
子宮頸がん
子宮頸がんは.婦人科系の悪性腫瘍の中で最も多く見られるがんです。 子宮頸細胞診の普及により.子宮頸がんや前がん病変の早期発見・治療が可能となり.この40年間で子宮頸がんの発生率や死亡率は大きく減少しました。 近年.子宮頸がんの罹患率は若年化する傾向にあります。 ヒトパピローマウイルス（HPV）感染.特にハイリスク型の持続的な感染は.子宮頸部前がんおよび子宮頸がんの主な原因と考えられています。 その他の影響因子としては.早産.多胎.ハイリスクの男性パートナー.生体の免疫機能抑制などが挙げられます。 子宮頸がんの検診・診断
3ステップの診断技術
子宮頸がんは.子宮頸部上皮内新生物（CIN）から時間をかけて進行するため.子宮頸部の前がん病変を早期に発見し.適時中断することが子宮頸がんの発症を抑える有効な手段となっています。 子宮頸部細胞診.コルポスコピー.子宮頸部病理検査の3段階の診断技術は.子宮頸がんおよびその前がん病変のスクリーニングと治療のために世界中で日常的に使用されているものです。
1996年.米国食品医薬品局（FDA）は.従来のパップスメアにおいて大量の赤血球.白血球.粘液.剥離した壊死組織の存在により50～60％の偽陰性が生じることを改善する目的で.薄層液体細胞診という撮影技術の改良を承認した。 現在.ThinprepとAutoCyte Prepの2つの方法が利用可能です。 高病変の子宮頸部病変を識別する感度・特異度を85～90％程度に高めることができます。 現在.子宮頸部細胞診の評価・報告には.国内外を問わず.TBS分類法が圧倒的に多く用いられています。
液状薄層細胞診は子宮頸部病変の主要なスクリーニング手段である。 コルポスコピーは子宮頸部.膣.外陰部の病変を拡大し.酢酸検査後に頸部表面の上皮と血管のパターンを観察して病変の性質を初期決定し.重度の病変からは生検を行うことで子宮頸がんおよび前がん病変の早期発見に有用な検査である。 子宮頸部細胞診とコルポスコピーによる病理組織学的診断.および多点子宮頸部生検または子宮頸部円錐切除は.3段階診断法の「ゴールドスタンダード」である。
TBSレポートにおける扁平上皮の異常に関連する記述的診断には.異型扁平上皮細胞（ASC）.低級扁平上皮内病変（LSIL）.高級扁平上皮内病変（HISL）.扁平上皮癌（SCC）.異型腺上皮（AGC）.異型腺上皮性向性（AGC）などがある。
favor neoplasia）.adenocarcinoma in situ（AIS）.adenocarcinoma（ACA）。 TBS報告制度におけるもう一つの重要な概念は.ASCUS（atypical squamous epithelial cells of undetermined significance）で.これは感染.炎症.反応性変化.前がんや悪性の扁平上皮細胞の診断にはならず.コルポスコピーの最低限の適応として.また ハイリスクHPV-DNAは.液状細胞診に基づいて検出することができます。
HPV検査
HPVの感染はほとんどが一過性で.HPVの持続感染のみが子宮頸がんの発症につながり.ウイルスの病原性により低リスクと高リスクに分けられる。 HPV6.11.42.43.44などの低リスク型HPVは主に外性器イボの原因となり.HPV16.18.31.33.35などの高リスク型HPV腫瘍原因ウイルス15種は主に子宮頸がん.外陰がん.その他の悪性腫瘍の原因となりますが.その中でもHPV16と18は子宮頸がんの原因となる亜型の代表的なウイルスとされています。 HPV16は子宮頸部扁平上皮癌に.HPV18は子宮頸部腺癌になりやすいという密接な関係があります。
2005年.世界保健機関（WHO）は.HPV-DNA検査が子宮頸がんの一次スクリーニングとして使用でき.子宮頸がんの発生率および死亡率を減少させることができるという十分な証拠があるとの声明を発表した。 HPV-DNA 検査の臨床における役割については.近年の多くの研究により.①非定型扁平上皮細胞／重要 性不明の顆粒細胞（ASCUS/AGUS）をさらに判定することは.細胞診所見の ASCUS/AGUS から頸部上皮内新生物を効果的に検出する再分類法として. コルポスコピーを減少させ.②頸部上皮内新生物を検出するために有効であるということが明らかになっ ている。 表面下生検で子宮頸部前がん病変が確定した患者の数。 (ii) HPV感染の種類から被験者のリスクレベルを予測し.その検診間隔を決定すること。 細胞診で陰性でも高リスクHPVが陽性であれば.発症リスクが高く.定期的なフォローアップが必要です。両方が陰性であれば.発症リスクが低く.より長い間隔で検診を受けることが可能です。 (iii) 子宮頸部前癌および癌治療後のサーベイランス。 術前の高いHPV負荷と術後の持続的なHPV感染（特に16/18型）は.子宮頸部前がんおよび子宮頸がん再発の高リスク因子である。 したがって.HPV検査は術後のフォローアップに重要である。
HPV検査による子宮頸癌のスクリーニングは.集団によって異なるはずです。 若い女性は性的に活発であり.ウイルス感染率も高いが.通常は一過性であるため.HPV-DNA検査は年齢が高い女性（30歳以上）に最も効果的である。 HPV検査の費用便益分析と.最終的に子宮頸がんの罹患率と死亡率を減らすための.より合理的なスクリーニング手段になる可能性について.さらなる研究が必要である。
子宮頸がん FIGO2009 新臨床病期分類
国際産婦人科連合（FIGO）による臨床病期の2009年版アップデートでは.主に次の2点が変更されました：(i) 0期が廃止された。 IIA期は.腫瘍径4.0cm以下のIIA1期と腫瘍径4.0cm超のIIA2期に分類される。
子宮頸がんにおける画像診断の活用
磁気共鳴画像（MRI）は.その高い組織分解能と多方向・多シーケンス撮影により.子宮頸がんの診断.病期分類.治療計画.効果判定に重要な役割を担っています。
MRIの矢状面は.頸部・子宮体部全体と膣・膀胱との関係を示すことができ.頸部がんが膣・子宮体部に浸潤しているかどうかを示すことができ.膀胱・直腸への浸潤の有無を判断するのに大きな価値がある。断面は.副睾丸組織を示すのに適しており.腫瘍の頸部や副睾丸.隣接臓器や骨盤壁への浸潤.さらに骨盤リンパ腔の浸潤を観察するには良いものである。 冠状面は.子宮頸部.子宮側壁.膣口などの表示に有効で.腫瘍や周辺組織との関係.病変の大きさや位置を正確に表示することが可能です。 子宮頸癌の診断には.断面および矢状面のT2W TSEが最も重要なスキャンシーケンスであり.その結果は信頼できるものである。
PETは.ポジトロンCT（Positron Emission Computed Tomography）と呼ばれ.病巣の遺伝子.分子.代謝.機能状態を反映する装置である。 CT（Computed Tomography）とは.X線断層撮影法の一つで.病変部の解剖学的構造を鮮明に映し出すことができます。 病巣の解剖学的構造を明確に把握することができます。 腫瘍の良性・悪性.手術後の再発など.病変の性質によっては正確に判断することが難しく.生理的な代謝状態を正確に反映しているとは言い難い。
PET-CTは.早期であれば3mm程度の腫瘍も発見することができます。
子宮頸がんに関する2012年のNCCN（National Comprehensive Cancer Network）ガイドラインでは.治療前の評価における画像診断.特にPET-CTの役割を重視すべきとされており.米国ではIB1期以上の患者の治療前にほぼルーチンにPET-CTが行われている。 しかし.中国では.PET-CTは非常に高価なため.子宮頸がんのルーチン検査にはなっておらず.主に進行・再発の評価に用いられています。
2 子宮頸がんの治療法
臨床段階.患者の年齢.妊孕性.全身状態.医療技術レベル.設備状況などに応じて.適切な個別治療計画を策定する。 手術と放射線治療を基本に.化学療法を加えた総合的な治療計画を採用しています。
2.1 外科的治療
2.1.1 早期子宮頸癌の手術 Piver Rutledge 外科病期分類によると.早期子宮頸癌の手術の種類は以下の3つに分類される： ① I 型筋膜外子宮摘出術 (ii) II型子宮摘出術または亜拡張子宮摘出術（修正根治的子宮摘出術.すなわちWertheimの手術）。 (iii) III型子宮全摘術または広汎子宮全摘術（根治的なもの
子宮摘出術.すなわちメイグス手術）。 主にステージIIa以前の子宮頸がん患者さんに適応されます。 手術経路は.経腹腔的アプローチ.経膣的アプローチ.腹腔鏡的アプローチなどがあります。
2.1.2 妊娠力を維持するための手術：広汎性子宮頸部切除術 広範性子宮頸部切除術は.子宮頸部と副頸部組織および腟の上3分の1を広範に切除し.子宮体部を温存する。頸部の80％は切除し.残った頸部間葉系は腟粘膜縁に吻合する。 入手可能なデータから.広汎子宮全摘術は妊孕性温存のための有効な手術であることが示唆されていますが.エビデンスに基づく医療の一次レベルではまだ証拠が不足しており.標準治療には至っていません。
手術方法は.経腟式で腹腔鏡下骨盤リンパ節切除術を行い.その後腟から広範な子宮頸部摘出術を行っています。 開腹手術の場合.骨盤リンパ節切除と広汎な子宮摘出術の両方を腹部から行います。 また.全手術を腹腔鏡で行うことも可能です。
すべての患者は.手術前に触診.視診.コルポスコピー.子宮内膜擦過.CT.MRIなどの検査を用いて.正確な臨床病期を慎重に検討する必要があります。 厳密な適応症に加え.以下の条件を満たす必要があります：(i)妊孕性を維持する必要があること。 (ii) 不妊症の臨床的証拠がなく.年齢が40歳未満であること。 適応症は.一般的に血管浸潤を伴うIa期と直径2cm未満のIa2～Ib1期の腫瘍とされています。
(iii) 子宮頸管内侵襲がないこと。 (iv) CT.MRIでリンパ節転移を認めない。 手術の方法と予後について患者に十分説明し.インフォームドコンセントに署名している。
広汎子宮全摘術後の合併症として.不妊症.子宮頸管癒着.子宮腔内に血液が溜まって周期的な下腹部痛.流産や早産.20週以降の死産の場合は帝王切開による胎児摘出など多くの問題が考えられるが.患者や家族に十分に説明しリスクをとることに同意してもらう必要がある。 腺癌に対する広範な子宮摘出術の使用に関する情報は限られているが.禁忌とはならない。
2.1.3 再発子宮頸癌に対する手術：骨盤輪郭形成術 放射線治療.または放射線治療と手術の併用後に遠隔転移を認めず中心部に再発した患者には.骨盤の全 輪郭形成術が適応される。 膀胱.子宮.直腸.膣.時には外陰部組織の一部まで切除する必要があります。 手術の範囲は.再発の程度と病変の位置によって決定されます。 膀胱を切除する骨盤前方矯正と.直腸を切除する骨盤後方矯正に分けられますが.骨盤前方矯正は膀胱を切除するため.直腸を切除する必要がありません。 子宮頸がんの中心部再発の治療では.骨盤内全周輪郭形成術が最もよく使われています。 手術後の患者さんの5年生存率は40％と報告されており.5年生存率は18％から70％と様々な報告があります。 IV期A子宮頸がんでは放射線治療が可能になり.骨盤内全摘出術はほとんど行われなくなりましたが.それでも選択される術式は変わりません。
再建とは.骨盤全解剖の一部で.尿道を再建し.腸管（回腸.横行結腸.S状結腸）をルーメンとして尿を排出することです。 腫瘍の位置の切除範囲によっては.肛門裂の平面より上の直腸と結腸の吻合または永久的な人工肛門を行うことが可能である。
骨盤輪郭形成術は非常に侵襲性の高い手術であり.局所再発の患者さんにのみ行うべきものです。 骨盤壁浸潤.遠隔転移.水腎症は骨盤内全周手術の禁忌となります。 術前評価が十分であるにもかかわらず.この手術を受ける患者の25～50％は.転移病巣や局所進行病巣の発見により.手術を完了することができない。 手術前に患者の身体的.心理的.社会的状態を十分に評価することが重要であり.この種の手術を受けた場合の結果について患者に説明し.認識させることが必要である。 周術期の合併症としては.出血.感染症.心肺合併症.消化管瘻.尿路瘻.瘻孔形成.腸閉塞.フラップ壊死などがあります。 性機能障害や心理社会的障害は.術後の遠隔合併症であり.長期に渡って持続する可能性があります。 患者を十分に選択しても.手術中の死亡率は5％に達することがあります。
2.2 放射線治療
1898年.Wertheimは子宮頸癌に対して広範な子宮摘出術＋骨盤リンパ節切除術を行った。 この年.キュリー夫妻はラジウムを発見し.すぐに子宮頸がんの治療に使われるようになった。 ラジウム治療の効果は絶大で.一時は手術が中止されるほどだった。 1920年代には.子宮頸がんの治療に外部照射が行われるようになり.その効果はさらに向上した。
2.2.1 放射線治療技術の種類 ①従来の放射線治療：従来の位置決めと治療方法.従来型/近接型分割線量.二次元的思考.線量予測用制御標的領域の算出。 従来の放射線治療では.いまだに約30％の患者さんが治癒せず.約20％～30％の患者さんに放射線治療後の合併症（放射線性直腸炎約10％～20％.放射線性膀胱炎約3％～5％など）が発生しています。 精密放射線治療：定位放射線治療（SRT）.強度変調放射線治療（IMRT）を含む。 強度変調放射線治療は.臨床放射線治療.医療画像処理技術.計算技術.加速器工学技術などを組み合わせた精密放射線治療のカテゴリーに属し.放射線治療技術の進歩におけるマイルストーンの一つである。 従来の放射線治療の主な欠点は.腫瘍部に放射線を閉じ込めることができない.照射ゲインが比較的低い.1回の照射線量が高くない.腫瘍の局所制御性が低い.などである。 また.腫瘍の標的部分自体に感受性の高い正常組織が存在するため.通常の放射線治療では治療が困難な場合があります。 複数のフィールド内の強度分布を調整することで.標的領域のコンフォーマルの高い3次元線量分布を得ることができ.周囲の正常組織への線量を増加または減少させることなく.標的領域の線量を増加させ.治療利得率を向上させることができます。
2.2.2 放射線治療の方法 ①術前放射線治療は.局所腫瘍の縮小.腫瘍の活力の低下.手術中の腫瘍の拡大回避.局所再発の可能性の低減を目的としています。 腔内放射線治療は.主に次のような場合に用いられます：子宮頸部の大きな隆起性腫瘍.IIa期の膣浸潤.粘液性腺がん.扁平上皮がん.透明細胞がん.病理グレードII以上.腔内放射線治療は全量の1/3～1/2を照射.放射線治療終了後4～6週以内に手術すること。 術中放射線治療（IORT）：海外では古くから行われていますが.中国ではまだ始まったばかりです。 通常.化学放射線療法の効果が不十分な原発性進行・再発子宮頸がんの治療に用いられますが.遠隔転移のある患者さんには適しません（傍大動脈リンパ節への転移は絶対禁忌というわけではありません）。 術中放射線治療の特徴は.切除後に腫瘍の再発リスクがある部位に直接高線量（10～25Gy）を1回照射し.周囲の正常組織や臓器を照射野から最大限排除または遮蔽することで.手術の切除率や局所制御率を向上させることができることです。 (iii) 手術を補完する術後放射線治療（主に腔内小線源療法）は.リンパ節転移がない場合に適応となるが.原発腫瘍サイズが大きい.間質性深部浸潤.リンパ管間質性浸潤などの以下の高リスク因子との併用が必要である。 リンパ節転移陽性および/または断端陽性および/または傍大動脈浸潤の場合は.骨盤内放射線治療の補完が必要。手術による解剖学的変化や組織の癒着により術後の放射線治療が困難なため.放射線治療の前に消化管撮影を行い.腫瘍と周辺臓器（特に腸）との関係を把握して.最も適した治療計画を選択すべきである。 手術の2週間後に行うことができます。 根治的な放射線治療は.IIb期以上の患者さんに適応されます。
2.3 化学療法
2.3.1 化学療法の適応 ①進行した広範な全身性転移例。 局所巨大腫瘍に対する術前化学療法。 中・進行性子宮頸がんに対して.放射線治療で増感を行う。 後腹膜リンパ節転移.低分化.腫瘍径≧2などの高リスク因子を有する子宮頸癌に対する術後補助化学療法の実施。
(iv) 後腹膜リンパ節転移.低分化で腫瘍径2cm以上.血管病変.術後の病理検査で腫瘍径4cmと診断されるなどの高リスク要因を有する子宮頸癌に対する術後の補助化学療法。
2.3.2 化学療法レジメンには.カルボプラチン＋パクリタキセル.シスプラチン＋パクリタキセル.シスプラチン＋トポテカン.シスプラチン＋ゲムシタビンがあり.第一選択の単剤療法としてはシスプラチン（優先）.カルボプラチンおよびパクリタキセルがある。 推奨される二次治療薬は.bevacizumab.polyene paclitaxel.5-Fu.gemcitabine.isocyclophosphamide.Irinotecan.mitomycin.topotecan.pemetrexedおよびvincristineである。
2.4 標的療法
従来の治療法では.特に局所進行性.転移性.再発性の子宮頸がん患者において.満足のいく結果が得られない場合がありました。そのため.子宮頸がんの標的治療に関する研究がますます進み.分子標的治療が今後の発展トレンドになっています。 現在.以下のような標的治療薬が検討されています。
2.4.1 Epidermal growth factor receptor antagonist (EGFR) EGFRは.HER-1としても知られているチロシンキナーゼ成長因子受容体ファミリーの一員で.チロシンキナーゼ活性を持つタイプIチロシンキナーゼ受容体サブファミリー（ErbB1-4）に属する。 EGFRは子宮頸癌など種々のヒト固体腫瘍組織で過剰発現し.EGFRが複数のセルブレードを介して媒介している。 EGFRは.子宮頸がんを含む多くのヒト固形がん組織で過剰発現しています。 ハーセプチン）］.セツキシマブ［セツキシマブ（IMC-C225.エビタス）］など；低分子化合物は主にゲフィチニブ［ゲフィチニブ（エレッサ.イレッサ.ZD1839）］.イマチニブ［イマチニブ（グリベック.STI51）］.エルロチニブ［エルロチニブ（グリベック.STI51）］などです。 エルロチニブ（タルセバ.OSI-774）］などがあります。
2.4.2 血管内皮増殖因子（VEGF） VEGFは.様々な腫瘍細胞から分泌される多機能なサイトカインであり.発達中の正常細胞や組織でも発現されることがある。 強力な血管透過性誘導物質であり.腫瘍の血管新生に重要な役割を果たすシスタチン成長因子スーパーファミリーのメンバーであり.その構造および生物学的特徴は腫瘍形成.腫瘍の転移および予後に重要であり.血管新生阻害治療の重要な標的である。 を用意しています。
インフルエンザαインターフェロン（INF-α）：INF-αは.体内にウイルスが感染した際に.宿主細胞が抗ウイルス反応によって産生する構造的・機能的に類似した低分子糖タンパク質群であるサイトカインの一種です。 の効果が期待できます。 子宮頸部悪性腫瘍の治療に組換えIFN-αを使用すると.子宮頸部がん細胞の増殖を直接抑制し.HPV-16E6とE7遺伝子の発現を抑制する分子メカニズムによって腫瘍抑制を達成することができ.これは子宮頸がん放射線治療の増感剤としても使用できると考えられ.この領域の研究は.より無作為化比較臨床試験によって確認する必要があります。
ゾレドロン酸（ZA）：マトリックスメタロプロテアーゼ-9（MMP-9）は.腫瘍浸潤マクロファージから分泌される血管新生促進プロテアーゼで.その機能はVEGFの活性化.血管新生メカニズムの開始とともに細胞外間葉に現れます。 前臨床試験では.MMP-9と新生血管をターゲットとして.典型的なMMP阻害剤やその二リン酸化合物のゾレドロン酸が使用され.典型的MMP 典型的なMMP阻害剤とZAがともに血管新生スイッチをオフにし.前がん病変の進行を抑制し.MMP-9のノックダウンと同等の効果を示した。 ZAは腫瘍上皮細胞および内皮細胞のアポトーシスを増加させたが.増殖には効果がなかったことから.ZAには抗生理活性はないことが示唆された。 ZAの考えられる細胞・分子作用機序について：ZAは.腫瘍浸潤マクロファージにおけるMMP-9の発現を阻害し.活性を抑制することにより.VEGFおよびその受容体が関連する腫瘍血管内皮細胞の産生を低下させます。 臨床応用において毒性反応が小さいことが判明したことから.MMP-9を標的とした血管新生の抗薬として使用できる可能性が考えられます。
ベバシズマブ（Avastin.rhuMAb-VEGF）：ヒト化モノクローナル抗体IgG1.VEGFを阻害することにより血管新生を抑制する。
Bevacizumab単剤または他の化学療法剤との併用により.腫瘍の血管新生を抑制することができます。
スニチニブ：スニチニブは経口のマルチターゲット型チロシンキナーゼ阻害剤で.VEGF-R2.-R3 を阻害する。
VEGF-R2.-R3.-R1および血小板由来増殖因子（PDGFR-b）のチロシンキナーゼ活性.KIT.FLT-3およびRETを阻害し.これらのシグナル伝達経路を特異的に遮断することにより.抗腫瘍効果を実現するものです。
2.4.3 ET 軸は.エンドセリン ET-1.ET-2.ET-3 およびそれらの受容体 ET(A)R と ET(B)R からなり.様々な細胞や組織で発現し.プロエンドセリン（ビッグ ET-1）は.エンドセリン変換酵素（ECE）の働きで生理活性物質 ET-1 に変換されています。 ET-1 は.組織形成.細胞増殖.アポトーシス.血管新生などの生理・病態形成に重要な役割を果たしており.ET(A)R が介在しています。活性化した ET(B)R はアポトーシスを防ぎ.ECE 発行を抑制して組織細胞における ET-1 クリアランスを調節していると言われています。 子宮頸がん組織では.ET-1によるET(A)R活性化による細胞内シグナル伝達経路の活性化が.腫瘍の発生・進展の重要なメカニズムであることが分かっています。ECEの阻害剤（Inhibitors of the ECE)
3 子宮頸がんの予防
2006 年 6 月.米国 FDA は子宮頸がん予防のための HPV ワクチン（世界初のオンコロジーワクチ ン）の販売を承認し.がんとの闘いに一石を投じました。 FDAが承認した2種類のHPVワクチンは.中国ではまだ承認されておらず.国産HPVワクチンの開発が進められています。 HPVワクチンは.HPV感染と外陰がん.陰茎がん.肛門がんなど20種類以上の腫瘍との関連から.適応の拡大にも取り組んでいます。
ワクチンには.予防用と治療用があります。 HPVワクチンはFDAによりクラスBに分類されていますが.妊娠中の女性には推奨されていません。 予防ワクチンが確実な効果を発揮するまでには.10年から20年かかると言われています。 HPVワクチンは使用開始後10年未満であるため.長期的な効果はまだ証明されていない。