膀胱腫瘍は泌尿器科でよく見られる疾患で.膀胱腫瘍の多くは上皮性腫瘍である。膀胱がんは年齢に関係なく発症しますが.中高年に多く.青年期や20歳以内の成人は.より表在性の膀胱がんで.分化度が高く.予後が良いとされています。
I. 膀胱癌の原因
1.喫煙
喫煙は膀胱癌の最も確実な危険因子で.膀胱癌の約30～50％は喫煙が原因で.喫煙は膀胱癌の危険率を2～4倍高めることができます。リスクは.喫煙本数.喫煙時間.喫煙時の吸入の深さなどに関係します。禁煙すれば発症のリスクは軽減されます。
2.工業用化学製品への長期的な暴露
膀胱癌の約20％は職業的な要因で起こります。アニリン.ベンジジン.アミノビフェニル.ジアミノビフェニル.ジクロロベンジジンなどは発がん性のある物質です。膀胱癌のリスクを高める職業は.染料工業.ゴム.なめし革.塗装.印刷.掘削.炭鉱.ドライクリーニング.理髪.歯科などである。
3.コーヒー
コーヒーの摂取が膀胱がんの発生率を高めるという疫学調査もありますが.喫煙や人工甘味料も考慮すると.コーヒーが膀胱がんの発生を促進するという明確な根拠はありません。
4.鎮痛剤
フィナステリドは.アニリンの誘導体である。フィナステリドの鎮痛剤を大量に長期服用すると.尿路上皮がんの発生率が高まり.膀胱がんの潜伏期間は腎盂がんより長く.最大25年に及ぶと言われています。他の種類の鎮痛剤と膀胱癌の発生との間には明確な関係はない。
5.人工甘味料
ネズミの実験では.ベンゾイルエクゴニンフタレート（サッカリン）やシクロヘキサンアミノスルホン酸などの人工甘味料の高用量は膀胱発がん物質であることが判明しています。しかし.疫学調査の結果.人工甘味料の摂取は膀胱がんの発生率を有意に増加させないことがわかり.現在では.非喫煙女性や喫煙量の多い男性が人工甘味料を摂取すると.膀胱がんの発生率が増加すると考えられています。
6.慢性膀胱炎とその他の感染症
留置カテーテルや結石による慢性膀胱炎は.扁平上皮膀胱癌の発生率を高めます。半身不随で長期留置カテーテルを使用している人の膀胱がん発症率は2～10％で.そのうち80％は扁平上皮がんです。住血吸虫症流行地では膀胱扁平上皮癌の発生率が高く.遊走細胞癌の発生率も高くなる。また.膀胱におけるヒト乳頭腫ウイルス感染も膀胱扁平上皮癌の発生と密接な関係がある。
7.骨盤内放射線治療
骨盤放射線治療を受けた子宮頸がん患者は.膀胱転移細胞がんのリスクが高く.診断時に高病期で局所浸潤している場合がほとんどである。
8.シクロホスファミド
シクロホスファミドを投与された患者は.膀胱がんの発生率が9倍になることがあり.診断時に膀胱の筋肉浸潤が多く発生することが分かっています。現在では.シクロホスファミドの尿路内代謝物：アクロレインが出血性膀胱炎や膀胱癌の発生に関係していると考えられています。シクロホスファミドによる膀胱癌の潜伏期間は6〜13年である。
膀胱癌の臨床症状
1.血尿
血尿.特に間欠的な無痛性肉眼的血尿は.膀胱腫瘍の最も一般的な症状である。中高年で原因不明の血尿がある場合は.膀胱癌を除外するために膀胱鏡検査を行う必要があります。
血尿の程度は出血量によって異なり.洗いざらしの状態で現れたり.不規則な血餅や薄片状の血餅.あるいは多量の血餅が膀胱に充満している場合もある。血尿が出る時期や程度は.腫瘍細胞の分化度.病期.大きさ.数.形態と一致せず.出血が激しい場合や繰り返す場合は出血性貧血を起こすこともあります。
2.膀胱刺激症状
頻尿.尿意切迫.排尿痛などの膀胱刺激症状は.膀胱癌の2番目に多い症状です。膀胱刺激症状や「腐った肉」のような分泌物がある膀胱がんは.ほとんどが進行性か浸潤性で.予後が悪いとされています。
3.その他の症状
膀胱頸部がんや前立腺がん.大きな壊死したがん組織が頸部の開口部を塞ぎ.尿閉の原因となることがあります。
がんが尿管開口部に及ぶと.腎臓部の膨満感や痛み.水腎症.感染.腎機能障害などが起こることがあります。
進行した膀胱腫瘍の患者は.下腹部腫瘤.腎不全.衰弱.重度の貧血.その他の悪液質症状を発症することがあります。
転移がある場合は.転移部位に応じた症状が現れますが.よく見られる転移部位は骨.肝臓.肺です。
膀胱癌の診断分析
膀胱癌の主な症状は.血尿です。40歳以上で痛みのない血尿がある人は.膀胱癌の可能性を考える必要があります。顕微鏡的な血尿がある人.あるいは血尿がなく.尿路刺激症状がある人は.総合的かつ詳細な検査を受ける必要があります。
膀胱癌の早期診断は非常に重要である。膀胱癌で亡くなる患者さんはすべて遠隔転移によるもので.遠隔転移を起こした患者さんは膀胱筋浸潤を伴っているか.または膀胱筋浸潤を有しています。早期診断が膀胱癌の治療効果を高めるカギとなります。
膀胱癌の補助検査について
1.B-超音波検査
膀胱腫瘍の超音波検査は.操作が簡単で.痛みがなく.繰り返し行えるという利点があります。
膀胱腫瘍の超音波画像は.主に膀胱壁に内腔に向かって膨らんだ余分な器官で.大きさはさまざま.形や凹凸もさまざま.エコー強度も中程度.深部には音影がない。腹部ルートで膀胱を断層撮影することにより.腫瘍の大きさ.数.位置.底面の幅などの基本的な画像を得ることができます。
2.骨盤CTスキャン＋エンハンスメントスキャン
CT検査では.膀胱壁腫瘍の位置.大きさ.日数.浸潤の深さ.転移の有無などを明確に示すことができます。膀胱癌と診断された患者さんにとって.CT検査の目的の一つは.腫瘍の病期を決定することです。
CT検査では.骨盤内のリンパ節の腫大をはっきりと確認することができます。
3.静脈性腎盂造影法（じょうみゃくせいじんもうそうほう
移行性上皮性腫瘍は.移植と多臓器病変の特徴があり.膀胱癌に腎盂尿管癌を伴うことがあります。
静脈性腎盂造影の意義について。
上部尿路腫瘍を除外する。
両腎の機能を把握するため。
4.MR検査
腫瘍や周囲の脂肪組織への浸潤の程度を把握する。前立腺病変とその周囲の関係を明らかにし.リンパ節転移を判定する。深部筋への浸潤を示し.膀胱壁外への癌浸潤に対して高い感度と特異性を持つ。
5.膀胱鏡検査
膀胱鏡検査は.膀胱の全体像を把握し.がんの大きさ.位置.数.成長パターン.基底部.周囲の状況などを直接観察することができます。
生検は.病変の性質.浸潤の度合い.その他の生物学的特性を明らかにすることができます。
非浸潤癌は粘膜にベルベット状の突起を持つ赤い部分として現れ.膀胱の炎症や痙攣がある場合は.しばしば非浸潤癌が広がっていることを示すサインであることがあります。
乳頭癌は.ほとんどがTa期.T1期の腫瘍で.単発または多発.淡紅色.先端が細長く.粘膜層に限局し.可動性がよく.表面の絨毛が細長く分岐しています。乳頭癌の結節や腫瘤は.乳頭が短く融合し.暗赤色または褐色で灰白色の壊死組織を持ち.組織が広範または短く.移動性が悪く.付近の粘膜が肥厚.浮腫.鬱血し.表層筋層への浸潤やリンパ節閉塞を伴うT2.T3期腫瘍が多いのですが.このような腫瘍の場合にもリンパ節が閉塞することがあります。
浸潤癌は.T3.T4期腫瘍.非尖端.不明瞭.局所隆起.褐色または灰白色表面.灰緑色の膿苔またはリン酸塩沈着物で覆われた腫瘍.隆起し外延した縁の潰瘍化.周囲の膀胱壁の厚化と硬化.衛星腫瘍の場合が多いようです。膀胱の尿は濁っており.「腐った肉のような壊死組織」が混じっています。
IV. 膀胱癌の病期分類（泌尿器科医による解析）
表在性膀胱がん（筋層非浸潤性膀胱がん）。
浸潤性膀胱癌（筋層浸潤性膀胱癌）。
V. 膀胱癌の治療
1.経尿道的膀胱腫瘍電気手術(TURBT)
経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBt）は.表在性膀胱腫瘍の重要な診断法であり.主な治療法でもあります。
以下の場合は.2～6週間後に再度経尿道的膀胱腫瘍切除術を行うことが推奨されます。
(i)腫瘍の切除が不完全である。
②標本に筋層がない。
③T1期腫瘍。
2.膀胱灌流化学療法を行う。
経尿道的膀胱腫瘍電気手術後の12ヶ月以内の再発率は10～67％で.再発のピークは術後100～200日.術後600日です。術後再発は.原発巣の不完全切除.腫瘍の播種・着床.新たな腫瘍の発生などが関係していると考えられる。
膀胱灌流化学療法レジメン。
①術後24時間以内に膀胱灌流化学療法を施行する。
②術後早期の膀胱灌流化学療法を週1回.術後4～8週間行う。
③術後維持期の膀胱灌流化学療法を月1回.8～12ヶ月間行います。
よく使われる膀胱灌流化学療法薬
ピラルビシン.マイトマイシン.エピルビシン.ヒドロキシカンプトテシン.ゲムシタビンなど。
注入時の注意点
①化学療法剤はカテーテルを通して膀胱に注入し.0,5～2時間保持します（詳細は説明書をご参照ください）。
②尿による薬剤の希釈を避けるため.注入前の飲水は避けてください。
③膀胱灌流化学療法の主な副作用は化学性膀胱炎（主に頻尿.尿意切迫感として現れる）ですが.薬を中止すればほとんど自然に改善されます。
低リスクの非筋層浸潤性膀胱癌に対する術直後の膀胱注入化学療法後の腫瘍再発の可能性は非常に低く.膀胱注入化学療法を術直後の注入化学療法後に継続することはできない。
3.根治的膀胱摘出術
手術の適応は以下の通りです。
①T2-T4aN0M0の浸潤性膀胱癌。
②T1G3非筋層浸潤性膀胱癌。
③非筋層浸潤性膀胱癌の再発。
手術の範囲（膀胱と腫瘍病巣を完全・全摘出すること）
①膀胱とその周辺組織。
②尿管遠位部。
③骨盤内リンパ節。
④前立腺.精嚢(男性)。
⑤子宮.付属器(女性)。
手術の方法
①開腹手術。
②腹腔鏡手術（出血が少なく.術後の痛みが少ない.回復が早い.ただし手術時間が長い）。