肺の小結節は.胸部外科ではよくあることであり.診断が難しい。画像診断.特にスパイラルCTの発達と普及に伴い.肺の小結節性病変の検出率は著しく向上している。
しかし.肺微小結節性病変の質的診断は未だ困難であり.外科的手術の必要性の有無や時期が臨床治療の課題として残されている。このような微細な肺結節性病変の悪性率は73％で.主に肺腺癌.次いで細気管支肺胞癌.良性率は27％で.主に血管腫.膿瘍.肉芽腫.結核などである。肺の中の微細な病変は直径が小さく.肺組織の構造や機能にほとんど影響を与えないため.臨床症状から結節の性質を推察することは困難である。
孤立性肺結節の診断には.現在.画像診断が主体となっている。胸部正面および側面立位X線写真は.簡便で非侵襲的であり.患者にも受け入れられやすいため.肺結節の早期発見の重要な手段である。肺のCT検査はさらに鑑別診断を行うのに適した方法であるが.CT検査は病変の発見や病変の局在化に役立つものの.質的診断には大きな誤差がある。
肺腫瘍の検査では，光ファイバー気管支鏡検査や喀痰剥離細胞診が非常に重要で，特に腫瘍が気管支に浸潤している場合，高い陽性率で質的診断が可能である。しかし.肺の小さな孤立性結節の診断には限界があり.陽性率が低く.鑑別診断の価値も低い。
近年.画像診断の発達はますます加速しています。特に.PET（Positron Emission Tomography）の導入は.がん領域の画像診断に大きな変化をもたらしています。PETは腫瘍を解剖学的特徴ではなく.生理学的特徴による腫瘍細胞の代謝の観点から検出するため.CTスキャンよりも高い感度と精度を有しています。悪性腫瘍を特定するための最も有効な非侵襲的診断手段となっています。しかし.PET検査は高価であり.一部の大病院にしか設備がないため.普遍的に普及させることは困難です。また.活動性結核や急性炎症など糖代謝の高い一部の疾患では.偽陽性が生じることがあります。
CTガイド下経皮肺腫瘤吸引生検は.孤立性肺結節の診断確定に重要なツールであり.末梢型肺癌の診断にも高い精度を有しています。しかし.CTガイド下経皮肺腫瘤吸引生検の診断適合率が高いにもかかわらず.誤診や診断の見落としが一定の割合で存在するのも事実である。一部の学者は.かなりの割合の患者が疑わしい結果を得ていると考えており.細針吸引が腫瘍の埋没や転移を引き起こす可能性を示唆している。
また.微細な肺病変の楔状切除術とCTガイド下吸引術を比較すると.前者は診断精度100％.後者は偽陰性があり.前者は徹底した治療の役割を果たし.後者は診断の役割のみで.一方で血胸.気胸.喀血.がん移植.偽陽性率の危険性があるため.実際の臨床では経皮肺吸引生検結果に臨床応用は慎重にすべきとの見解も示されています。
微小肺癌のほとんどは早期肺癌で.手術治療効果がよく.手術範囲が小さく.組織の損傷が少ないため.肺の微小肺癌をいかに早期かつ適時に診断するかが.患者の生存率を向上させる鍵になる。診断が遅れると.腫瘍径の増大に伴い.リンパ節転移や遠隔臓器組織転移が起こり.予後不良につながる。小さな結節性病変の場合は.まず末梢型肺がんの存在を考え.肺結核.炎症性結節.良性腫瘍との鑑別を行う必要があります。
肺がんの一般的なCT症状
(1)小葉徴候：深層葉と表層葉がある。深層葉は通常のCTスキャンでよく示され.微細な表層葉は薄層高解像度CTやターゲットスキャンでよく示される。深層葉は末梢性肺癌の診断に有用であるが.表層葉は結核や炎症性偽腫瘍などの良性腫瘍でも見られる。当グループの肺癌患者で小葉徴候を認めた症例は12例であった。
(2) バリ徴候：肺門遠位側で最も高い確率で示される。短いバリは.従来のスキャンではハロー状やブラシ状で示されるが.薄層高解像度ターゲットスキャンでは明確に示すことができる。一部の学者は.葉状またはバリの徴候を持つ固形結節を「バリ・サイン」と呼んでいる。この徴候は.CTによる末梢型小肺癌の診断に大きな価値を持つ。
(3)血管集中徴候。肺門側付近で示され.薄層強調やターゲットスキャンの割合が高く.通常のCTスキャンの2倍となる。血管集中徴候の中には2～75pxのレベルしか存在しないものもあるため.通常のCTでは見逃されやすい。血管集中徴候は他の孤立性肺疾患でも見られるが.頻度は低い。この徴候の有無は.腫瘍の大きさに比例する。
(4)胸膜陥没徴候。典型的なものは三角形またはラッパ状で.肺尖部や横隔膜が棒状になることもある。主な小葉間裂は.腫瘍に近い小葉間裂胸膜だけが腫瘍側に傾いたり.硬くなったりしているのを示すこともある。この徴候は.薄層高解像度でも示される。
(5)空洞化徴候。この徴候の出現率は高くない。文献上では30％程度と報告されている。悪性結節に多くみられ.良性結節にはほとんどみられない。腫瘍の増大とともに出現率は著しく低下する。したがって.この徴候の出現は早期末梢型小肺癌の診断上重要な意味を持つ。この徴候は従来のCT検査では判定不能なことが多く.薄層高解像度検査やターゲット検査で正確に示される。
(6) Ground glass sign：細気管支肺胞癌にのみ認められる。MSCT の普及に伴い.腺癌や前癌病変と密接に関連するground glass shadow を伴うsubsolid nodule が多くなっている。ground glass shadow は.腫瘍の扁平成長パターン（肺網状構造を崩さずに肺胞壁周囲に成長）やムチン産生に関連している可能性があ る。青木らの研究では，末梢型の細気管支肺胞癌（bronchiolo-alveolarcarcinoma：BAC）では，subsolid noduleにおける固形成分の増加が悪性度の増加を示唆することが示された。我々のグループでは，地中ガラスの影を認めたsubsolid nodule 13個のうち10個が気管支肺胞癌，固形成分の増加を認めたsubsolid nodule 3個が中・高分化型腺癌であり，地中ガラスの影と固形成分の比率が腫瘍の悪性度と関連していることが示唆された．非定型腺腫性過形成（AAH）は前癌病変で腺癌の前駆症状であり.AAHの典型的な病像は病理検査やCT検査で10mm< span="">のground glass noduleであることが判明している。AAHとBACの鑑別研究では，竹島らはAAHから限局性BAC（A型，B型），さらに腺癌（C型）へと進行し，CTでは病変サイズ，ground glass shadowの割合，lobar sign，bur sign， bronchial air phase，vacuoles，pleural tail sign，固体部の割合でAAHと早期限定BACを識別することができなかったとする。とはいえ.10mm未満の単純なground glass nodule< span="">の所見は.AAHまたはより早期の限局性BACを示唆するものである。より詳細な研究により.これら2つの病変を同定するためのより多くの情報が得られるであろう。
この症例群の結果は.上記の6つの一般的なCT症状をさらに裏付けるものであり.発生率は徴候によって異なるだけで.ground glass-like changes.lobarおよびburr signの割合が高く.vascular concentrationおよびpleural depression signの割合はやや低く.vacuolation signの割合は比較的少ない。腫瘤のlobar徴候は.腫瘍の増殖速度が一定せず.腫瘍内繊維組織が収縮するためで.周囲の肺実質に腫瘍が浸潤することで短いバリが形成されることがある。血管集中徴候は.腫瘍内の肺胞が崩壊し結合組織増殖の収縮により.周囲の肺血管が腫瘤に集るためである。胸膜陥没徴候は.腫瘍周囲の線維性反応過形成による胸膜の収縮により.胸膜の汚れと壁層の間に液体を含む死腔ができるもので.腫瘍浸潤を伴うことは稀である。
肺結節が小さいほど.良性・悪性の病変の特徴づけは困難である。通常.胸部X線写真.CT.MRIは診断を示唆するのみで.特徴づけはできない。診断はCTの徴候に基づき.他のデータと組み合わせて総合的に分析し.フォローアップする必要がある。鑑別のポイント
(1)肺癌：年齢40歳以上.両上肺にやや多い；バリマージンが短く.肺門遠位側に分布する傾向があり.葉状縁.まれに石灰化を伴う；気管支閉塞.胸膜陥凹.肺門・縦隔リンパ節腫脹は少ない；CT強調は20～60Huが多く.良性結節は<15Huが多い；< span="">成長率は中程度から緩徐で追跡時に拡大が進んでいる。ただし.病巣が小さいほど小葉化は目立たず.密度は薄く不均一であることが注目される。
(2) 結核性結節。結核性球状は輪郭が明瞭で.縁は滑らか.包膜がある場合は両側の薄い影があるのに対し.球状カゼイン結核は縁が不鮮明で毛深い不整形.少数の小葉があるが.小葉が浅いこともある。密度は均一または不均一で.一部に斑点状の石灰化.円周状の石灰化がある；気管支の排膿と拡張.病巣付近の胸膜外癒着がある。隣接肺野にサテライト病変があり.結核結節は肺門方向に細かい線維性筋影を認めることがある。経過観察では一般に半年程度は変化がなく.抗結核治療後に小さくなって石灰化したり.数年間変化がないこともある。
(3) 炎症性偽腫瘍：多くは肺の表層部に存在し.形態は様々で.円形.楕円形.円形に近いもの.こぶ状.不定形のものなどがあります。多くは中等度の均質な密度を有し.少数のものは小さな石灰化または小さな空洞を有し.縁はほとんどが透明で滑らかで.少数のものは肉眼的である。増強スキャンで大部分のものは顕著な均質な増強を示し.少数のものは周辺増強または増強なしである。
(4) 硬化性血管腫。多くは孤立性肺結節または腫瘤として出現し.多発するものはごく少数である。下葉が上葉より多く.右肺が左肺より多い（1.5：1.0）。胸部CT検査では.一般に肺の良性病変の特徴として.境界が明瞭で.滑らかでシャープ.密度が均一で.内部に石灰化点が散見され.病変によっては内部に大きな不規則石灰化が見られることがあり.悪性腫瘍との鑑別が困難であることがあります。
肺の悪性腫瘍は成長が遅いため.月単位で成長を観察してその特徴を判断するのは信頼性に欠け.年単位で大きさの変化を観察することになります。通常の診療では.肺の結節が3.6.12ヶ月以内に大きく成長しない場合.ほとんどが良性結節と判断されます。悪性腫瘍の細胞が増殖する時間の中央値は120dで.腫瘍の直径が10mmになるのに10年.扁平上皮癌は8年.腺癌は6年かかり.20mm以上になると急速に成長し転移すると報告されています。
肺の良性結節は.医師も患者さんも開腹手術を受けるかどうか判断に迷う原因ですが.術前診断がはっきりしない.手術に外傷があるなど.患者さんに心理的ストレスをもたらしています。近年.低侵襲手術の発達により.小さな肺結節の手術にもより良い選択肢が提供されるようになりました。特に.テレビ胸腔鏡（VATS）技術の急速な発展は.小さな肺結節の患者さんにより良い手術ルートを提供し.VATSは損傷が少なく.全視野露出.鮮明な画像.術後合併症が少ないという利点から.こうした疾患の治療法として非常に理想的な方法であると言えます。小さな良性肺結節の場合.低侵襲手術で病理診断を受け.最小限の外傷で病変を除去し.特に患者の厳しい心理的負担を取り除き.患者のQOLを大幅に向上させることができます。小型肺癌の場合.VATSは不必要な開腹外傷を避けながら.従来の開腹手術のレベルを達成することができます。文献によると.リンパ節転移のない小肺癌患者の5年生存率は80％以上であり.特に原発小肺癌が小さいほど.微小リンパ節転移の割合が低くなります。
早期肺癌.特に肺胞細胞癌に対して.ほとんどの学者は術後化学療法を提唱せず.一部の学者は予後が良好で化学療法は不要と考えており.適切かどうかはさらに議論する必要がある。I期の小型肺がんは極めて早期で.遠隔転移の割合も低く.手術は根治的である。リンパ節転移がないものは.化学療法や放射線療法を行わないこともあります。このことは.腫瘍の超早期治療が根治的な効果を持つだけでなく.化学療法による治療が不要になることを示しています。リンパ節転移がある場合は.化学療法が必要です。リンパ節転移のある肺腺がん1例と.肺門下リンパ節転移と増大のある扁平上皮がん1例には.4コースの化学療法を行った。早期小児肺癌に対する術後化学療法が患者の予後を改善するかどうかは.今後さらに検討する必要がある。
結論として.小結節性肺病変の患者にとって.悪性病変の可能性があるため.微小肺癌の早期適時診断が患者生存率向上の鍵となり.VATS技術の急速な発展により小結節の患者にとってより良い手術ルートが提供されるようになりました。小型肺癌の早期診断（早期診断）と外科的治療は.患者さんの生存率と予後を改善することができます。しかし.小肺がんは正確には早期肺がんではなく.発見後の外科治療の時点ですでに顕微鏡的なリンパ節転移がある患者さんもおり.そのような患者さんには術後に適切な化学療法を行う必要があります。