I. 診断と補助検査
(1) CT検査
突然の頭痛.吐き気.嘔吐.髄膜の炎症が陽性となった患者さんではSAHを疑うべきであり.「人生で最悪の頭痛」と訴える患者さんでは検討すべきです。 SAHのCT率は90％以上であり.特に脳幹周辺の基底膜.外側膜.縦隔膜のプールに多く見られる。 出血が少ない場合や数日後の場合は.CTが陰性になることもあります。 この時点で.くも膜下出血や腰椎穿刺による髄液の黄変が見つかれば.最近の出血が示唆されます。
(2) 脳脊髄液の検査
従来の方法ではSAHか誤穿孔による出血か判断できない場合.脳脊髄液の分光光度法検査を行う必要があります。
(3)CTの血流集中帯を利用して動脈瘤の部位を決定すること。
(1)冠状動脈間および冠状動脈周囲のプールで出血し.通常動脈瘤はない。
(ii) 鞍上プールの非対称性出血は.内頚動脈系の動脈瘤を示唆する。
(iii) 側溝の出血は.中大脳動脈の動脈瘤を示唆している。
(前頭葉の半球間裂の基部からの出血は.前交通動脈の動脈瘤を示唆している。
(4）原因究明のための脳血管造影検査
脳血管造影は動脈瘤を確認するための「ゴールドスタンダード」であり.通常は発症後3日～3週間以内に行われます。
一般治療
推奨：くも膜下出血の数時間以内の一般的な治療法
抗血管けいれん治療薬
脳血管攣縮は.SAH後の頭蓋底の大血管の遅延性収縮であり.しばしば血管造影や脳血流において.患部血管の遠位部における灌流低下として現れる。 血管攣縮は出血後3-5日で始まり.5-14日で最大に狭まり.2-4週間後に徐々に回復する典型的な一過性の経過をたどる。 血管攣縮は約半数の症例で遅発性の神経学的障害を呈し.その後消失または脳梗塞に移行する。標準的な治療を受けた患者の15〜20％が血管攣縮により脳卒中を発症または死亡している。
推奨：SAHに伴う重度の神経障害を軽減するために.できるだけ早期にニモジピンを適用する。
ニモジピンはSAHに伴う重度の神経障害を軽減するので.血管攣縮による神経障害が最も生じやすい時期である臨床状態の良い患者（Hunt & Hess分類 I, II, III）に.できるだけ早期に投与（10mg～20mgを1mg/hで14日間静注）することが必要である。 最近の研究では.：ニモジピンもグレードIVおよびVの患者さんの死亡率や障害を軽減することが示されています。 これらの用量では.一部の患者は低血圧を経験し.その症状は遅くなるか減少する可能性があります。 SAHに特異的に有効な他の治療薬は.レトロスペクティブに研究されていない。
IV.抗線溶療法
最も一般的に使用される抗線溶薬は6-アミノヘキサン酸で.通常1日24gを3日間投与し.その後1日1回8gを3週間または手術まで投与するように変更する（証拠レベルI-V.推奨レベルA）。 ただし.抗線溶療は脳虚血を合併することがあり.カルシウム拮抗薬の併用が必要であることに注意が必要である。
V. 脳脊髄液交換
急性水頭症と重度の頭痛を呈するSAH患者には.腰椎穿刺による脳脊髄液のリリースを検討し.週に2回.10～20mlの液体をゆっくりとリリースして頭蓋内圧を下げ.頭痛を軽減することができます。 ただし.脳ヘルニア.頭蓋内感染.再出血を誘発する危険性があるため注意が必要である。
VI. 外科的治療
推奨：臨床状態が良好な患者（Hunt & Hess 分類 I, II, III）には.できるだけ早期に（できれば発症後 3 日以内または 3 週間以内に）手術を行うこと。
動脈瘤の部位.出血の原因となっている動脈瘤.患者の臨床分類を確認する必要があります。 アクセス可能な動脈瘤があり.手技に影響を及ぼす病状がなく.臨床状態が良好な患者（Hunt & Hess分類 I, II, III）は.できるだけ早く（できれば入院後24時間以内に）手術を行うべきである。 手術に適さない症例には.血管内治療が検討される。Hunt&Hess分類グレードIVおよびVの水頭症の患者には.緊急の脳室ドレナージが必要である。 脳内血腫グレードIV.Vの患者さんは.救命のために外科的に血腫を除去し.動脈瘤を緊急にクランプすることが必要です。 このような患者さんでは.出血源の外科的治療により予後が悪くなります。 梗塞を伴う重度の血管攣縮がある場合は.手術を延期する必要があります。
VII. くも膜下出血の合併症とその対処法
(i) 水頭症に関する推奨事項。
(1）急性（閉塞性）水頭症（72時間以内に脳室が拡大する）は.SAH後の約20％に合併しています。 心室ドレナージは再出血や感染を増やすが推奨される（エビデンスレベルIV-V.推奨レベルC）。 処分する。
24時間観察。
脳脊髄液の交換。
(iii) 心室ドレナージ。
(2)慢性（交通）水頭症は.SAH後にしばしば発生します。 症状のある患者には.一時的または永久的な脳脊髄液の排出が推奨される（証拠レベルIV～V.推奨レベルC）。SAH後に脳室拡大がしばしば起こるが.これは通常.閉塞性水頭症につながる脳室内出血によるものである。SAHによる急性水頭症は.重度の臨床症状を有する患者に多く発生する。 診断は画像診断に依存し.多くの患者は無症状であり.臨床状態を改善するためにシャント術を必要とする症例はごく一部である。 脳室ドレナージは.一般に.急性水頭症で意識レベルが低下した患者に推奨され.その約50-80％はドレナージ後に様々な程度の改善を示す。
(ii) 再ブリーディング
再出血の原因となる因子を減らす。 刺激を少なくするために寝たきりになる必要があります。 痛みをコントロールするために鎮痛剤を使用する。 鎮静剤の使用。 便軟化剤.下剤の常用。 これらの措置の目的は.頭蓋内圧の上昇による再出血の原因となる血圧の上昇を回避することにあります。 可能であれば.手術が再出血を防ぐ最善の方法です。
(iii) 低ナトリウム血症
推奨する。
(1) SAH後の低ナトリウム血症の治療には.等張液の血管内注入を行うべきである（エビデンスIII-IV.推奨レベルC）。
(2)最近のSAH患者の中心静脈圧.肺動脈楔入圧.体液バランス.体重をモニターし.容積状態を評価する。 体積減少の傾向がある場合は.水分補充で修正すべきである（クラスIII-IVのエビデンス.グレードCの推奨）。
(3) 低張力液は低ナトリウム血症を引き起こす可能性があるため避ける；水分を制限することで低ナトリウム血症を治療しない（レベル IV-V のエビデンス.グレード C の推奨）。
SAH後の低ナトリウム血症の発生率は.文献上10-34％と報告されています。 通常.出血後数日で発症し.血管攣縮のタイミングと並行することが多い。 低ナトリウム血症は.臨床的に重大な水頭症の患者によく見られ.予後不良の独立した危険因子である。 低ナトリウム血症に対する輸液制限は.遅発性虚血性神経障害を増加させる。 低ナトリウム血症は.通常.症状を引き起こすにはわずかに不十分である。