血管腫・血管奇形
血管腫（ヘマンジョルナ）・血管奇形は.血管の発達における先天的な異常であり.病態は真の腫瘍ではなく.奇形に分類される。 血管腫や血管奇形の病因.病態.分類.診断については.この20年間で深く研究され.臨床成績も著しく向上している。 学術用語の使用.分類の原則.診断および治療の基準は徐々に標準化されつつある。
【疫学】
血管腫は小児に多い疾患で.発生率は2.5～l2％.新生児期はl.1～2.6％.乳児期はl0～l2％と最も高い発生率である。 女性の発症率が高く.男女比は1：2〜1：5です。 出生体重1000g未満の超低出生体重児の発症率は30％と高いこともあります。 血管腫の発生率に人種間の有意差はありません。 血管腫は体のあらゆる部位に発生する可能性があり.15%から30%の小児が多発症である。
【病因・病態】
血管腫の病因・病態は未だ不明である。 一般的には次の2つの説が有力である。
1.胚性残存説 胚性血管の成長には2種類あり.
①胚性造血幹細胞が分化して血管内皮細胞を形成し.さらに増殖して細胞塊を形成し.中心部の細胞が血球に.外層部が血管内腔に徐々に分化する.②血管内皮細胞が血管増殖因子によって刺激されて新しい血管芽を形成し.さらに発達して新血管の形態になる.などが考えられている。 出生後に残った乳児期の血管内皮細胞は.胚性幹細胞の増殖特性を一部維持しており.サイトカインの関与で増殖した細胞は.やがて血管腫を形成する。
2.エストロゲン説 血管腫の子どもの血清エストラジオール濃度が同年齢の正常な子どもより高いこと.血管腫組織のエストロゲン受容体が正常組織より有意に高いことが研究で証明されている。 エストロゲンの補給は.動物実験において血管腫の形成に寄与することが示されている。 妊婦のエストロゲン濃度が有意に高いことは.妊娠中の血管腫の発生率の上昇を説明することができる。
また.血管内皮増殖因子（VEGF）.線維芽細胞増殖因子（bFGF）などの血管新生を促進する特定の生体因子は.血管内皮の増殖および過剰な血管形成を促進する可能性がある。 研究により.血管腫組織からサイトメガロウイルスが分離されることが示唆されている。 動物実験では.ポリオーマウイルス遺伝子断片がヌードマウスに血管腫モデルを樹立することが確認されている。 これらが血管腫の病因となっている可能性がある。
【血管腫の病理と分類】
1982年にMulikenとGlowackiは血管腫を病理.細胞生物学.臨床症状.発生と退縮の観点から分類した。 真性血管腫は.出生時には正常な皮膚で.数週間から数ヵ月後に病変が出現し.6～8ヵ月間緩やかな成長が続くことが特徴である。 その後.腫瘍の成長は遅くなり.あるいは停止し.これが休止期である。
その後.腫瘍は徐々に小さくなり.色が濃くなって退行期に入り.最終的には腫瘍は自然に消え.局所の色素沈着.少量の線維組織形成.局所の皮膚毛細血管の軽い拡張のみが残ります。
血管奇形は.真性血管腫とは対照的に.すべて生まれたときから存在し.年齢とともに大きくなりますが.病変の広がりはあまり変わらず.色も濃くなり.完全に消退することはありません。 血管奇形は.毛細血管奇形.静脈奇形.動静脈奇形.動静脈瘻奇形などに分類されます。
真性血管腫の発生率は高く.血管奇形は比較的少ない。真性血管腫の病変は皮膚や皮下にあり.血管奇形は筋肉や内臓にも及ぶことがある。真性血管腫は骨格系を損傷しないが.血管奇形は骨を冒すことがある。真性血管腫はほとんどが外科的治療ではなく.血管奇形は通常外科的治療である。
1.真性血管腫の分類
（1）毛細血管腫：イチゴ状血管腫は最も多く.約65％を占めます。 わずか数週間で斑点の大きさから数センチになるなど急速に成長し.少数ではあるがびまん性に増殖することもある。 病変は淡紅色または鮮紅色で押すと薄くなり.皮膚表面から突出し.イチゴに似た小葉状または結節状のものがあり.イチゴ状血管腫とも呼ばれる。
（2）海綿状血管腫：約15％.腫瘍は主に皮下にあり.均一で弾力性があり.境界がはっきりせず.主に増殖中の毛細血管内皮細胞からなり.圧迫すると変形し.表皮の色は正常かわずかに水色.腫瘍は主に顔面と体幹部の皮下にあり.一般に耳下腺.胸腺.乳房に多く見られます。
（3）混合血管腫：毛細血管腫と海綿状血管腫が混在して体の同じ部位に現れるもので.約20％を占めます。 初期には毛細血管腫のみが認められ.腫瘍の成長・拡大に伴い皮下組織の腫瘍が徐々に増殖し.局所組織が明らかに隆起してきます。 混合型血管腫は成長速度が速く.患部が広範囲に及ぶため.顔面に発生すると見た目に影響したり.特定の部位に発生すると深刻な機能障害を引き起こす可能性があります。
血管腫の大きさによって.最大径3cm以下の小血管腫.径3～5cmの中血管腫.径5～10cmの大血管腫.径lcm以上の超大血管腫に分けられます。
2.血管奇形の分類
(1) 血管奇形：真っ赤な母斑とワインスポットに代表され.頭や顔.首.次いで胸.背中によくできます。 (1)毛細血管奇形：紅斑性母斑とワインスポットで表され.頭部.顔面.頸部によく見られ.次いで胸部.背部に見られる。 末梢神経の異常発達により.神経支配領域で毛細血管が過拡大する。 病態は.真皮内に成熟した内皮組織型の毛細血管が存在し.表面は滑らかで.境界が明瞭であることが特徴である。 紅斑のある皮膚は暗色で.圧迫すると退色し.加齢とともに濃くなり.紫ブドウ色を帯びる。 局所循環障害.血液貯留.皮膚代謝不良などにより.表皮は過角化し.肥厚している。
(2)静脈奇形：最も多い血管奇形で.海綿状血管奇形に代表される。 血管腫が静脈に変化して大小の内腔を形成したり.スポンジ状の洞状変化を起こしたりします。血管内皮細胞の正常な形態が失われ.機能に異常が生じます。 海綿状血管奇形は全身のどこにでも発生し.四肢.体幹.頭部.顔面が好発部位である。 肝臓.脾臓.消化管.生殖器などの内臓が侵される。
（3）動静脈奇形：真性血管腫と区別できる主な動静脈奇形は小さな動静脈母斑で.学童期に多く見られ.頭部.顔面.頸部に好発部位があります。 小さな皮下動脈が腫瘤を形成する動静脈奇形は.あまり多くありません。
（4）動静脈瘻：臨床的には嚢胞性血管腫として現れ.頻度は少ない。 主な病理変化は.皮下の脈打つ蛇行血管と皮膚表面上の隆起.触知可能な脈動.可聴雑音.局所皮膚温上昇.四肢が最も多い部位で.広範囲の僧帽血管腫は四肢機能に重大な影響を与えることがあります。
1.血管腫の約30％は新生児期に出現し.大部分は生後数週間に出現する。 3～6ヶ月の増殖の後.斑状病変は急速に成長し.その後6～18ヶ月の緩やかな成長から比較的安定した時期が続く。 これらの症例の30％近くは色素沈着や皮膚の角化が残り.ごく少数ではあるが萎縮や線維化も起こり瘢痕を形成する。
2.真性血管腫の好発部位は.頭.首.顔で約60％を占め.次いで体幹.四肢の順となっています。 約2割の症例では血管腫が多発し.内臓にあるものは発見されにくく.健康診断で偶然に診断されたり.出血やそれに伴う臨床症状で診断されたりするそうです。
3.血管腫の寛解期と残存病変 真性血管腫の50％は5歳までに自然に退縮し.腫瘍の大きさ.発生年齢.部位.成長速度とは関係ありません。 腫瘍の退縮が早いほど合併症は少なく.3歳までに退縮すれば皮膚病変の残存を合併することはほとんどなく.正常な皮膚に戻ることもあります。 潰瘍形成を伴う出血や感染を繰り返すと.色素沈着や局所的な線維化・瘢痕形成が顕著になります。
4.血管腫の大部分は独立しており.そのメカニズム.病理.臨床症状は単一疾患であり.他の奇形や異常と組み合わさって様々な症候を形成するものはごく少数である。
（1）血小板減少症候群（Kasabach-Merritt症候群）：臨床症状は.急速に拡大する毛細血管内皮腫に血小板減少.凝固異常.広範囲の出血を伴い.腫瘍の悪性増殖はあるが転移は認めないというものです。 大量出血により凝固因子が枯渇するのか.凝固因子が減少して大量出血を起こすのか.病態はまだ不明ですが.K-M症候群の一部の症例に骨髄造血障害があることが研究により明らかになっています。
（2）K-T症候群（クリッペル-トルノネー症候群）：血管母斑症候群を伴う静脈瘤性骨肥大症で.胚性中胚葉の異常発達に伴い.ワインステイン.表面静脈瘤.骨・軟組織過形成という古典的三徴を臨床症状として呈するものです。
【合併症】
1.局所合併症が最も多い
（1）皮膚破壊と潰瘍形成：血管腫による局所刺激.摩擦.引っ掻き.損傷による局所皮膚破壊.繰り返しの損傷による潰瘍.首.腋窩.股間.尻.会陰などの共通部位があります。
（2）感染症：長く続く皮膚の欠損や潰瘍はしばしば感染症を引き起こし.さらに蜂巣炎に発展し.重症の場合は敗血症を引き起こすことがあります。
2.重篤な全身合併症
(1)管閉塞：血管腫の急速な増殖により.局所的に管閉塞を起こし.重篤な合併症を引き起こすことがあります。 血管腫の退縮を促進するために口腔と舌体の増殖は.現在.血管腫の臨床治療に広く使用され.臨床経験では.ピンダマイシンとグルココルチコイドの組み合わせがより良い効果を持つことが証明された。 国内外の学者もブレオマイシンとビンクリスチンを血管腫の治療に適用し.一定の効果を上げている。 しかし.抗癌剤の良性病変に対する理論にはまだ論争があるため.その応用は制限されています。
3.硬化剤の局所注射
腫瘍注射による硬化療法は長い歴史があり.無水アルコール.5％タラ肝油酸ナトリウム.キニヌラタン.痔の除去など.さまざまな硬化剤がありますが.最適投与量の管理が難しく.しばしば広範囲の組織壊死.潰瘍.最終的には瘢痕形成を引き起こすため.その適用は明らかに限定されています。
尿素は注入後に代謝されて体内の正常な代謝物を形成し.毒性副作用が少なく.注入方法が簡単で.薬剤が安価で.満足のいく結果を示す症例が多いのです。
4.レーザー治療
血管腫のCO2レーザーとYAGレーザーナイフ外科的切除は出血を減らすことができ.小さな表皮血管腫はより良い適応です.レーザー治療の主な欠点は.治療後に残って明らかな瘢痕組織です。 レーザー治療は大きな腫瘍には適しません。
新しいレーザー治療器は常にクリニックで使用されており.よりターゲットを絞り.より良い効果を発揮します。
5.手術療法 手術療法の主な適応は.
①血管奇形が自力で治らず.投薬や局所注射療法の効果がよくないので.手術が最適である ②血管奇形が自力で治らず.投薬や局所注射療法の効果がよくないので.手術が適している。
②真性血管腫で.注入療法の効果がなく.大きくなく.美容に影響しない場合は手術が最適です。
③注入療法が無効で.機能に重大な影響を与える真性血管腫は手術療法が適しています。 小さい血管腫は観察・経過観察が必要であること.顔面血管の美容的要求が非常に高いこと.巨大血管腫には様々な方法があること.血管腫の外科的治療の症例には制限が多いこと.などが挙げられます。
6.その他の方法
凍結療法.放射線療法.マイクロ波療法.高エネルギー超音波療法.漢方薬などが臨床で使用されていますが.治療法自体の欠点もあり.臨床応用は限定的です。 近年では.γ-インターフェロンやインターロイキン-l2などの生物学的療法が徐々に台頭してきています。 血管新生と血管内皮細胞増殖のメカニズムに着目し.内皮細胞増殖因子阻害剤を真性血管腫の治療に使用し.動物実験では大きな効果が得られ.臨床的価値も期待されています。