細菌は.軟部組織の外傷によって直接的に.あるいは血行性播種によって間接的に骨に定着することがあります。 小児では.急性骨髄炎の大部分は血行性播種によるものである。
小児における急性骨髄炎の発症率は.先進国では年間10万人あたり8人ですが.低所得国では著しく高い発症率となっています。 発症率は.女性に比べて男性の子どもは約2倍と言われています。 急性骨髄炎の診断と治療が適切に行われないと.しばしば破滅的な臨床結果を招き.重症例では致命的となることもあります。
急性骨髄炎に感染する細菌は黄色ブドウ球菌が圧倒的に多く.次いで化膿レンサ球菌.肺炎レンサ球菌などの呼吸器系病原体が多く.インフルエンザ菌B型は.理由は不明だが骨ではなく関節腔に感染することが多い。 サルモネラ菌は発展途上国や鎌状赤血球貧血の急性骨髄炎患者に多い。黄色ブドウ球菌感染症は4歳以下の小児に多く.その発生率は増加傾向にある。
クリニカルプレゼンテーション
骨髄炎と診断された患者さんは.2週間未満の場合は急性期.2週間から3ヶ月の場合は亜急性期.3ヶ月以上の場合は慢性期とされています。 急性骨髄炎の臨床症状は.体のあらゆる部位の骨が侵される可能性があるため.さまざまです。 多巣性急性骨髄炎は年齢に関係なく発症しますが.新生児に多くみられます。
小児における急性骨髄炎の最も一般的な症状は.跛行や歩行困難.発熱.局所の圧痛.時には骨髄炎の局所の発赤や腫脹です（図1参照）。 急性骨髄炎患者の中には.臨床症状が現れる前に悪化する人もいます。 踵の骨髄炎は発症が遅いため.診断や治療が遅れがちになります。 脊椎骨髄炎は通常背部痛を呈し.仙骨骨髄炎は肛門検査で仙骨部の疼痛が示唆される。
原因不明の発熱と診断された患者には.急性骨髄炎の診断を除外する必要があります。 急性骨髄炎はどの年齢でも起こりうるが.思春期前の男子に多く見られる。おそらく.これらの患者は通常.運動量が多く.血流に細菌を取り込むきっかけとなる小さな外傷を受けやすいからであろう。 原因菌がMRSAである骨髄炎の患者さんは.高熱.心拍数が早く.下肢の痛みがより強くなるのが特徴です。
図1：小児の急性骨髄炎の骨格全体における範囲と頻度
診断名
図2は.小児急性骨髄炎患者を診断するためのクリニカルパスを示したものである。 身体検査で骨への病変が疑われる場合は.さらなる検査が必要です。 血清CRPとカルシトニノゲンは.臨床診断時およびその後の経過観察時に病態をモニターする上でより感度が高いが.カルシトニノゲンモニターはCRPよりも高価で.臨床の現場ではあまり使用されていない。
患者さんの体温が持続していても.モニタリング中にCRPの値が持続的に減少していれば.治療が有効であることを示しています。 MRSAによる骨髄炎では.CRP.ESR.白血球数のいずれも他の種類の病原体に比べて上昇する。
図2：小児急性骨髄炎の診断と治療方針
骨髄炎の症状発現には2～3週間かかり.レントゲン上ではネズミの噛み跡のように見える。 患者の初診時のレントゲン写真が正常であっても.骨髄炎の診断を除外するのに大きく役立つことはない。 それでも.高度な画像診断設備のない施設では.骨折や肉腫など局所的な骨髄炎を引き起こす可能性のある他の臨床症状を除外できるため.X線検査は重要な診断の参考となることがあります。
CTは急性骨髄炎の診断に有用であるが.早期骨髄炎の診断はできない。MRIはより感度.特異性の高い診断法であるが.装置や検査費用が高く.MRI装置を持たない施設もあるため.臨床での使用には限界がある。
急性骨髄炎の原因菌を特定した上で.治療を進めることが重要である。 病原菌の入手方法としては.骨髄炎部位の穿刺・排液.デブリードマンで得た検体.血液検査などがある。 骨髄炎患者には.病原細菌の種類を特定するために血液培養をルーチンに行うことが推奨されているが.血液培養や穿刺部位の膿の培養が陰性でも.これらの検査は40～70％しか陽性にならないため.骨髄炎感染を除外することはできないことに注意が必要である。
治療法
抗生物質治療
骨髄炎に感染する細菌とその耐性について明確な情報が得られるまでは.すべての抗生物質は臨床医の経験に基づいて選択される。 現在.最も一般的に使用されている抗生物質の種類を表1にまとめた。
抗生物質の経口製剤で治療する場合.経口抗生物質は大量に投与されることが多いので.その副作用に注意する必要があります。 選択する抗生物質は.骨組織に容易に浸透し.吸収される必要があります。 血中半減期の短い時間依存性抗生物質は.高い投与頻度を必要とします。 クリンダマイシンと第一世代セファロスポリンはこの条件を満たしています。
文献的には，急性骨髄炎に対する抗生物質の単剤投与は良好な治療成績をもたらし，さらに，その副作用は高用量で投与しても許容範囲内であるとの報告もある。 抗ブドウ球菌ペニシリンは.骨髄炎の治療に有効であり.十分な安全性プロファイルを有しています。
クリンダマイシンは.小児では下痢を起こしにくいが.皮膚の紅斑が時々起こる。 また.ほとんどのMRSAはクリンダマイシンに感受性があります。 Clindamycinは.臨床的にはStreptococcus aureusの治療には推奨されず.β-ラクタマーゼ製剤との併用が推奨されています。 Streptococcus pyogenesやStreptococcus pneumoniaeなどは.β-ラクタマーゼ類似物質で治療することも可能です。
感染頻度の低い菌 ヘモフィルス出血は.β-ラクタマーゼ陰性ならアンピシリンやアモキシシリンで.β-ラクタム陽性なら第2世代や第3世代の抗生物質で治療することができます。 骨髄炎と敗血症性関節炎を併発している場合.インフルエンザ菌ワクチンを接種していない4歳以下の小児では.上記の病原菌への感染を考慮する必要があります。
全身状態が不安定な小児やクリンダマイシン耐性が蔓延している地域では.バンコマイシンを第一選択薬として推奨し.バンコマイシン療法が有効でない場合は.リネゾリドへの切り替えを検討することがあります。 バンコマイシンを使用する際には.骨組織への浸透性に注意し.病変部での薬物濃度を十分に確保するために.投与量や投与回数を適宜決定する必要があります。 サルモネラ菌による骨髄炎には.セフォタキシム.セフトリアキソンなどの第三世代セファロスポリンや.フルオロキノロン系薬剤が有効です。
表1：小児の急性骨髄炎の治療に臨床で使用されている抗生物質のリスト
急性骨髄炎の治療には.他の補完的な薬剤が必要な場合があります。 例えば.NSAIDsは.患者さんの体温を下げたり.痛みを和らげるために使用されることがあります。 急性骨髄炎患者へのグルココルチコイドの使用を支持する臨床的根拠はない。 下肢静脈血栓症または肺血栓症を合併している患者には.抗凝固剤を使用する必要があります。
抗生物質の静脈内投与から経口投与への変更時期
急性骨髄炎が死亡を含む重篤な臨床的結果に至る可能性を低減するため.急性骨髄炎の小児の治療では.早期に抗生物質の静脈内投与を行い.回復に向かうにつれて抗生物質の経口投与に切り替えています。 しかし.1930年代後半.経口スルフォンアミド系抗生物質が急性骨髄炎患者の治療に有効であることを認識していた臨床医はほとんどいなかった。
近年.抗生物質の種類と抗菌スペクトルは非常に発達し.その治療方針も大きく変わり.急性骨髄炎に対する抗生物質の静脈内投与が臨床的に習慣化しつつあるが.数十年前の抗生物質治療方針を参考にすると.治療早期に経口抗生物質を開始しても弊害はない。 問題は.早期の経口投与が可能なポイントはどこか.ということです。
現在.3つの研究により.急性骨髄炎患者において.1週間以内の抗生物質の静注使用は.臨床機能予後を大きく変えないことが証明されています。 英国で完結したシステマティックレビューでは.合併症のない骨髄炎に対する短期間の非経口投与に信頼性の高い有効性が認められました。 著者らは，2～4日間の点滴療法を行い，その後，経口療法に変更した生後3カ月以上の免疫不全児131例において，晩期骨髄炎の有意な再発を認めなかった． しかし.この知見はMRSA患者には当てはまらない。 米国などMRSA感染が深刻な地域では.より保守的な抗生物質による治療戦略が比較的適切であると考えられるが.その後の臨床試験でさらなる解明が必要であろう。
急性骨髄炎の経過と難治性病原体の治療について
1960年に完了した研究では.治療開始の遅れと3週間未満の抗生物質コースが骨髄炎再発の危険因子であることが判明したが.他の関連研究では.3週間以上の抗生物質治療サイクルは患者の利益を著しく改善しないと結論づけている。 英国で行われた研究では.5週間のクロキサシリン投与で骨髄炎を治療できると結論づけられ.その後数十年にわたり標準的な治療方針となった。
著者らが完了した研究では.MRSA.連鎖球菌.肺炎球菌の骨髄炎に対して.クリンダマイシンまたは第一世代セファロスポリンを20日または30日間投与することで.短期間の経口療法では入院期間が短く.副作用が少なく.医療費が改善され.さらに.耐性菌が生じる可能性が少ないことが明らかになりました。
米国感染症学会は.利用可能な臨床実践のエビデンスに基づいて.すべての患者に個別の治療を推奨しており.小児の急性骨髄炎がMRSAに起因する場合は.最低4～6週間の抗生物質レジメンを考慮する必要があるとしています。 ただし.これらの推奨される対策を支持する強力な証拠はないことに留意する必要があります。 この治療方針は.サルモネラ菌による重度の合併症や骨髄炎を持つ子供にも使用されることがあります。
特定の種類のMRSAは病的骨折を引き起こすことがありますが.この骨折は必ずしも外科的な介入を必要としません。 MSSAと比較して.MRSAは深部静脈血栓症や敗血症性肺塞栓症に関する合併症を起こしやすいと言われています。 メチシリン耐性溶血性レンサ球菌骨髄炎は合併症の発生率が高いが.ペニシリン耐性肺炎球菌は合併症の発生率が高くはない。
また.骨髄炎患者には.新生児.免疫抑制.栄養失調など.より特殊な状況があり.それに応じて抗生物質の治療期間を延長することができる。
外科的治療への応用
外科的介入を行うべき時期.外科的デブリードメントの範囲.外科的介入が必要かどうかという重要な問題は.現在.明確な臨床的証拠によって裏付けられていない。 適時に診断された早期の骨髄炎患者においては.薬物による保存的治療のみで90％以上の効率を達成することができます。 積極的なデブリードマンで治療した早期骨髄炎患者68人の研究では.17％が術後に慢性骨髄炎を発症した。
臨床で抗生物質が使用される以前の観察研究では.早期にデブリードメントを行った骨髄炎患者の死亡率は高いが晩期合併症は少なく.一方.1週間以上遅れた骨髄炎デブリードメントでは死亡率は低いが晩期合併症は多いという結果が得られている。 現在のエビデンスでは.骨髄炎の早期かつ広範なデブリードメントは益よりも害が大きいので.手術時の単純なドリリングとドレナージで十分であるとされています。
患者さんがおおむね安定したら.あるいは数日以内に薬物治療に反応しない場合は.治癒を早めるために膿瘍の外科的ドレナージを検討することもあります。 MRSA病原体による骨髄炎に対しては.積極的な外科的デブリードメントが推奨されるが.この推奨を支持するためには.より多くのエビデンスが後段で必要であることを強調することが重要である。 亜急性または慢性の骨髄炎による硬膜内膿瘍には.通常.外科的治療が推奨されます。