多発性.角状.蹄状腎.孤立性腎.2.5cm以上の腎結石はいずれも複雑な腎結石であり.従来の開腹手術は侵襲が大きく実質的な萎縮が起こりやすく.体外衝撃波結石破砕術（ESWL）は複数回の結石破砕を必要とし.結石通りを形成すると腎機能にも大きな影響があるためです。 経皮的腎結石除去術の継続的な改良と新しい結石除去装置の導入により.経皮的腎結石除去術は複雑な腎結石の治療法として成熟し.高い結石除去率.少ない外傷.早い回復という利点を持つようになりました。
2008年12月から2010年9月までに，当院でB超音波ガイド下経皮的腎結石摘出術と空気圧式弾道超音波結石破砕装置（EMS III）を併用した複雑性腎結石60例（67側）を治療し，満足のいく結果を得た．
1.情報・方法
1.1 臨床データ
この60例（67面）のうち.男性39例（44面）.女性21例（23面）.17～68歳.平均年齢38歳.うち鹿角結石18例.多発性腎結石42例.結石径2.6～3.7cm.血液クレアチニン上昇12例.最高302 umol/L; 日常尿検査WBC>10/uL 45例.中分割尿 培養で細菌が増殖した症例は37例.結石閉塞性膿瘍腎は6例であった。 腎結石手術の既往10例.ESWLの既往7例.糖尿病合併7例.高血圧15例.超音波またはCTで中等度から重度の水腎症および皮質菲薄化を認めた39例.軽度の水腎症28例であった。
1.2 処理方法
膀胱鏡下または尿管鏡下でF6尿管カテーテルを逆行性に腎盂に留置し.腎穿刺または拡張時に生理食塩水（軽度の水腎症用）を.必要に応じてメチレンブルー（穿刺針の集合系への侵入を明確にする）を押し込んでいた。
18G針で穿刺成功後.腎瘻用ガイドワイヤーを腎盂に留置し.針シースを除去してガイドワイヤーを固定し.ガイドワイヤーの中心に小さな皮膚切開を行い.筋膜ダイレーターでガイドワイヤーをF18に拡張する。 F8/9.8尿管鏡をガイドワイヤーに沿って峡部まで挿入し.安全ガイドワイヤーとして0.035ゼブラガイドワイヤーを設置する。
結石をバイパスして直接尿管に入れることができれば一番いいのですが。 その後.Amplatzダイレーターでガイドワイヤーに沿ってF24まで瘻孔を拡張し.F22-24シースを留置する。 空気圧の弾道エネルギーは80％～100％.周波数は5～12Hz.超音波のエネルギーは70％.デューティーサイクルは70％に設定した。 硬くて大きな結石には.まず空気圧式弾道砕石機で短時間に結石を大きく砕き.さらに超音波プローブで砕いて除去します。
小さい結石やあまり硬くない結石の場合は.超音波プローブで直接結石を砕いて体外に吸引し.感染結石の場合は超音波を連続照射して結石の表面にある膿や膿苔を取り除き.骨盤の圧力を下げてから砕石術を行うことも可能です。 結石破砕後.腎蔕や骨盤尿管接合部に結石が残っていないか検査し.F6のダブルJチューブを並べ.F16の腎瘻チューブを留置して手術終了です。
その後.術後24時間は腎瘻チューブをクランプし.3日後にX線検査を行い.残存結石や4mm以下の結石がなければ治療は成功である。 10mmを超える単石遺残や腎臓下顆部にある複数の小結石で排石が困難と予想される場合は.術後7～10日目にII期経皮的腎結石摘出術（PCNL）を行う。10mm未満の遺残石に対しては術後4～6週目にeswlを行い.術後4～10週目にダブルJチューブを抜去する。 < p="">
2.実績
経皮的腎アクセスは60例すべて（67辺）に成功し，多発性結石の5例には2本の経皮的腎アクセスを設置し，両側結石の5例には両側PCNLを同時に行い，残りの50例はシングルアクセスでの結石摘出であった。 術後の対症療法で出血は止まり.7-10日後にII期手術に移行しました。
平均手術時間は64(51-107)分，平均結石処理時間は35(23-59)分であり，残石を有する8腎は7-10日後にII期PCNL，4-6週後にESWLを施行した．I期結石処理では88.1%（59/67）が，II期砕石処理では100%（8/8）が除石され，結石処理に成功した． 全例に術中・術後の感染性ショックや末梢臓器障害などの重篤な合併症はなく.腎動脈塞栓症や腎臓摘出術の症例もなかった。 入院期間は8〜26日.平均14日であった。1〜6ヵ月の経過観察では.患部の腎臓の分泌排泄機能は良好で.中〜重度の胸水貯留のあるものでは有意に改善し.尿路に有意な感染症はみられなかった。
3.ディスカッション
3.1 経皮的腎臓アクセスの確立
3.1.1 B-超音波ガイド下腎臓穿刺法
理想的な作業アクセスを確立することは.結石破砕を成功させるための重要なステップである。 アクセスルートは.腎臓と結石に最も近く.踝と骨盤内尿管接合部にできるだけ到達し.最大の結石抽出と下流方向のダブルJチューブの設置を容易にするものと考えられている。 この原則によれば.最もよく使われる穿刺ターゲットは後中頸部であり.後中頸部アプローチによって確立された作業路は.アプローチの上下振動を大きくしてより多くの頸部に到達することができ.骨盤-尿管接合部閉塞の管理やダブルJチューブの留置を可能にします。
ただし.結石の位置によって.上カルビと下カルビのどちらを穿刺するか選択する必要がある場合もあります。 穿刺した腎臓に滲出液がない.あるいは軽度であれば.メチレンブルー液を尿管カテーテルに注入し.超音波ガイド下で穿刺針の位置を適切に調整し.青い液が溢れれば穿刺成功の合図とする。
Cao Guocanらは，経皮的腎アクセス確立のための4つの穿刺方法を比較した結果，超音波ガイド下での結石の残存率は，X線による局在診断よりも高いことを明らかにした． しかし.超音波による位置決めの利点は明らかで.腎実質の厚さを明確に示すことができ.穿刺針のルートを監視し.さらには大きな腎血管を検出することができるため.穿刺時の出血を防ぐことができるのである。
Li Jianxingらは，穿刺経路を超音波で決定し，腎郭清の腹側に位置する憩室結石2例の治療に成功した． このグループは.ポジショニング・オールを使って.腎臓周囲の器官を傷つけるなどの合併症を起こすことなく.一度にチャンネルを成功させました。
3.1.2 チャネル拡張のための考慮点
結石破砕チャンネルのスムーズな確立は.結石破砕や結石除去の効果に直結するため.ガイドワイヤーに沿ったチャンネルの拡張も重要なステップとなります。 術者は.ガイドワイヤーをまっすぐにしてチャンネルを拡張することを理解し.右手で筋膜ダイレーターを回転させ.左手でその下端を固定して拡張の速度と深さをコントロールし.「深いより浅い方が良い」という原則に従います。
このグループの2例は拡張術中に出血し.ソフトシースで圧迫しても満足のいく結果が得られなかったため.瘻孔を留置してII期手術に残した。
3.2 空気圧式バリスティック超音波結石破砕術の併用経験
EMS空気圧式バリスティック超音波結石破砕機とラージアクセス腎臓鏡の組み合わせにより.結石の破砕と同時に結石を体外に取り出すことができ.結石のクランプやフラッシュアウトを繰り返す必要がなく.複数の手術による悪影響の可能性を軽減し 患者さんの手術被爆時間を短縮することができました。 このグループの手術時間は64(51-107)分であった。
空気圧式弾道超音波結石破砕術を併用することで.良好な結石破砕結果が得られ.術中の結石破砕鉗子の使用回数を減らし.合併症の発生を抑制することができた。 なお.このグループの6例は膿瘍腎に結石閉塞を認め.可能な限り超音波プローブでフラッシング圧をコントロールし.低圧条件での結石破砕術を実施した。
したがって，結石膿瘍患者の一部では，術中持続時間とフラッシング圧を厳密に管理したStage I PCNLが治療選択肢としてあり得ると考えている。
PCNL手術の一般的な合併症は出血.感染.上部尿路閉塞.腎疝痛などで.このうち末梢臓器障害はチャンネルの確立に伴うことが多く.超音波ガイド下ではその発生率は低い。 PCNL患者300例はOsman [5]によって敗血症による術後体温上昇を32.1％と報告しており.1例は敗血症によって死亡している。 予防すべき主な合併症は感染と出血で.このうち感染対策は最も重要で.感染が重篤化すると影響が大きくなることを診療で学びました。
術者は.薬剤感受性や経験に基づいて.術前3～5日間抗生物質をルーチンに投与し.麻酔開始時に感受性の高い抗生物質を術中30分間静脈内投与しています。 術後の感染予防に効果的です。 術中出血は.チャネル確立時の腎実質からの出血や術中操作時のミラーの振動による粘膜裂傷が多く.止血剤の押し込みや筋膜ダイレーターによる圧迫を一時的に行うことで対症的に対処できることが多いです。
以上のことから，空気圧式弾道超音波と砕石術を併用した経皮的腎結石術は，複雑な腎結石に対して低侵襲で結石除去率が高く，安全で確実な外科治療であり，さらなる臨床普及の価値があると考えられる．