原発性肝がんは.悪性度が高く.浸潤性・転移性のあるがんであり.手術が選択される治療法である。 しかし.ほとんどの患者さんは診断された時点ですでに進行しており.インターベンション.アブレーション.放射線治療.化学療法などの非外科的治療しか受けられないのが現状です。 そんな患者さんに.ソラフェニブに代表される分子標的薬の登場は.新たな選択肢を提供することになりました。 現在.中国では肝がんの診断と治療において標準的な指針がまだなく.全国の多職種の専門家が参加して作成された「原発性肝がんの標準的診断と治療に関する専門家コンセンサス」が誕生したのです。 コンセンサスを部分的に紹介し.一部の著者に解釈を求めます。
1.まえがき
原発性肝癌（以下.肝癌）は.臨床の現場で最もよく見られる悪性腫瘍の一つであり.その罹患率は年々増加し.62万6千人/年を超えて悪性腫瘍の中で第5位.死亡数は60万人/年に迫っていて腫瘍関連死亡の中で第3位となっています。 肝臓がんは中国で非常に多く.現在.世界全体の発生率の約55%を占めており.腫瘍関連死亡者数では肺がんに次いで第2位となっています。 したがって.肝臓がんは国民の健康や生命を脅かす深刻な問題なのです。
中国における臨床腫瘍学の発展を促進し.肝癌の集学的標準化・総合的治療・研究のレベルを向上させ.エビデンスベースドメディスンの原則に則って国内外のハイレベルなエビデンスを積極的に研究・適用し.中国の国情に合った肝癌の臨床診療ガイドラインを策定するために.中国抗癌学会肝癌委員会（CSLC）.中国抗癌学会臨床腫瘍共同専門委員会（CSCO）.および この「原発性肝がんの標準的診断と治療に関する専門家コンセンサス」は.中国医学会肝臓分科会の肝細胞癌グループが共同スポンサーとなり.多職種の専門家が参加して作成されたものである。
2007年11月10日.2008年4月5日.2008年8月30日に上海で3回の専門家によるコンセンサスセミナーが開催されました。 会議は.葉聖龍教授と秦祝毅教授が共同議長を務め.呉孟超学士.唐澤侑学士.孫燕学士.関中正教授をはじめ.中国における肝臓がんの診断と治療の分野で著名な60余名の専門家が出席しました。
会議では.専門家が肝臓がんに関する現在の国際的なガイドラインとコンセンサスを体系的に検討し.肝臓がんの診断.外科治療（肝切除.肝移植）.介入治療.局所切除治療（主に高周波切除.マイクロ波切除.高密度焦点式超音波治療など）.放射線治療.生物学的治療.分子標的治療.全身化学療法.漢方治療に関する一連の問題点について議論しました。 専門家は会議の準備をし.積極的に参加し.エビデンスに基づく医学的根拠を尊重し.国際的な診断と治療の概念に合わせるという原則に基づいて.特に中国における肝臓がんの診断と治療の現状と発展について.意見を述べ.知恵を出し合い.多くの良い提案を出した。
会議の後.何人かの専門家が論文を書き.広く意見を聞き.何度も修正を繰り返し.最終的に「原発性肝がんの標準的診断と治療に関する専門家コンセンサス」を形成しました。
2.肝細胞癌の診断と治療に関する国際的なガイドラインとコンセンサスの評価
肝臓がんの多くは肝細胞がん（HCC）であるため.臨床管理には内科.外科.インターベンション.放射線治療.漢方.画像診断など多くの分野が関わっており.肝臓がんの標準的な診断と治療には.診断後に患者に最も適した優先治療と包括的な治療手段を選択するために.多職種で議論し策定していくことが必要です。
現在.肝癌の治療については.国際的なガイドラインがあり.参考にすることができます。
米国国立包括癌ネットワーク（NCCN）の肝癌に関する臨床実践ガイドライン。
米国肝疾患学会（AASLD）の肝細胞癌の臨床治療ガイドライン。
英国消化器病学会（BSG）の治療ガイドライン。
(iv) 米国外科学会(ACS)が策定したコンセンサス。
肝細胞癌の病期分類
肝細胞癌の病期分類については.AASLD.ACS.NCCNのガイドラインに統一性はなく.重視する項目も異なります。
NCCNが採用しているTNM病期分類は.国際的に最も標準化されていますが.以下の理由により認知度は低いです。
(i）肝細胞癌の治療と予後に重要な血管浸潤は.治療前（特に手術前）に正確に判断することが困難である。
(ii) HCCの治療では肝機能の補正が重視され.TNMステージングは患者の肝機能の状態を示すものではありません。
(iii) TNM病期は版による変動が大きく.比較・評価が困難である。
AASLDでは.腫瘍.肝機能.全身状態をより包括的に考慮し.エビデンスに基づく高度な医療に裏付けられたバルセロナ臨床肝癌（BCLC）病期・治療戦略を採用しており.現在.世界的に認知度が高まり.広く採用されるようになってきています。
肝細胞癌のサーベイランスとスクリーニング
これら4つの国際的なガイドラインは.いずれも肝細胞癌の早期スクリーニングと早期発見に重点を置いており.信頼性の高いエビデンスに基づく医学的根拠に基づいています。 スクリーニングの指標としては.血清中のα-フェトプロテイン（AFP）と肝臓超音波検査の2つが主に挙げられ.比較的一致した結果が得られている。
35歳以上の男性で.B型肝炎ウイルス（HBV）および/またはC型肝炎ウイルス（HCV）感染とアルコール依存症のリスクが高い場合.一般的に6ヶ月間隔でスクリーニングが実施されます。 超音波検査で肝臓の占有がないAFP>400μg/Lの場合.妊娠.活動性肝疾患.生殖腺の胚由来の腫瘍を除外するよう注意すべきである。 AFPが上昇しているように見えるが診断レベルに達していない場合は.上記のAFP上昇の原因となる疾患の除外に加え.AFPの動態をよく観察し.超音波検査の間隔を1～2ヶ月に短縮し.必要に応じてCTやMRIを実施する必要がある。 肝細胞癌の疑いが強い場合は.肝動脈のヨード油によるデジタルサブトラクションアンギオグラフィー（DSA）が推奨されます。
肝細胞癌の診断
肝細胞癌の診断基準には.病理学的診断基準と臨床的診断基準があります。 診断方法としては.血清腫瘍マーカーAFP検査.画像診断（超音波.CT.MRI.DSAなど）.病理組織学（主に肝組織生検）などがあります。
BSGガイドラインでは.肝硬変患者においては.まず肝硬変の有無を確定し.その後.占拠サイズ2cmのカットオフで診断を開始し.非肝硬変患者においては.AFP値で診断の指針とすべきとされています。
国際的には.AASLDの診断プロセスがより一般的に適用され.腫瘤と診断プロセスを占有率＜1cm.1～2cm.＞2cmで区別し.早期診断に重点を置いています。
肝細胞癌の治療について
ACSのコンセンサスでは.肝細胞癌の治療目標として.(i)治癒.(ii)移植に備えた腫瘍の局所制御.(iii)緩和ケアによる腫瘍の局所制御を挙げています。 また.QOL（生活の質）の向上も重要な治療目標です。 治療法は.外科的治療（肝切除.肝移植.緩和手術）.非外科的治療（局所療法.動脈化学塞栓療法.化学療法.放射線療法.生物学的治療.分子標的治療）.その他の治療（臨床試験への参加など）に大別されます。
NCCNは.エビデンスに基づく医療を実践しながら.常に時代を先取りすることの重要性を訴えており.2008年版の治療ガイドラインでは.この2年間で肝細胞癌の治療においてブレークスルーとなる.分子標的治療薬ソラフェニブを手術不能進行肝細胞癌患者の標準治療の一つとして導入しています。
3.原発性肝癌の診断肝細胞癌の早期診断
肝細胞癌の早期診断
原発性肝がん（PLC.以下肝がん）は.早期診断が重要です。 1970年代から1980年代にかけて.血清中のα-フェトプロテイン（AFP）.リアルタイム超音波画像.CTなどが徐々に普及し.広く使われるようになったことで.肝臓がんの早期診断が非常に容易になりました。 早期診断率が大幅に向上したことにより.外科的切除率も上がり.予後も大幅に改善しました。 肝臓がんの診断.特に早期診断が臨床治療と予後のカギを握っています。
早期診断の観点からは.患者さんの肝疾患の背景に十分な注意を払う必要があります。 中国では.肝臓がん患者の95％がB型肝炎ウイルス（HBV）感染を背景に持ち.10％がC型肝炎ウイルス（HCV）感染を背景に持ち.HBVとHCVが重複感染している患者もいるという。
特に.以下のリスクグループに注意を払う必要があります：高HBV負荷の中高年男性.HCV感染者.HBVとHCVの同時感染者.アルコール中毒者.糖尿病の同時感染者.肝臓がんの家族歴のある人などです。 このグループは.35-40歳以降.半年ごとに定期的にスクリーニング検査（血清AFP検査.肝超音波検査を含む）を行い.AFPの上昇や肝臓領域の「占拠性病変」がある場合は.直ちに診断プロセスに入り.早期診断のために注意深く観察する必要があります。
肝癌の検査診断
現在.中国における肝細胞癌の質的診断は.まだ血清AFPの検出に基づいており.これは高く評価されるべきものである。
1. 中国では.肝臓がん患者の60％以上が.血清AFPが400μg/L以上である。
2. AFPに匹敵する特異度を持つ腫瘍マーカーは他にない。
3.AFPの検出は.画像機器や新技術への依存度が低い。
肝臓癌の画像診断法
近年.医用画像診断法の進歩は著しく.肝がんの臨床診断において「4つの判定」（局在性.特性.定量性.規則性）において信頼できる根拠となり.治療計画の立案が可能となりました。
超音波診断装置
超音波検査は.人体組織への悪影響がなく.簡便.直感的.正確.安価.便利.非侵襲的であり.広く肝癌のスクリーニングや治療後のフォローアップに利用できる検査法です。
リアルタイム超音波検査は.小型肝細胞癌の鑑別診断に臨床的価値が高く.肝細胞癌の早期発見・診断に多く用いられている。 また.肝細胞癌と肝嚢胞や肝血管腫の鑑別診断に有用であり.術中超音波は開腹後に肝臓表面を直接探傷するので腹壁や肋骨による超音波の減衰や干渉がなく.術前CTや超音波検査では発見できない小さな肝内病巣を発見することが可能である。 しかし.超音波検査は.検査者の経験.技術.細心の注意に左右されやすいものです。
多層膜スパイラルCT
CTは超音波よりもはるかに解像度が高く.鮮明で安定した画像を得ることができ.肝臓がんの特徴を総合的かつ客観的に反映させることができます。
CTは.腫瘍の大きさ.数.形状.位置.境界.血液供給の豊富さ.肝内管との関係などを明確に示すことができ.門脈.肝静脈.下大静脈の癌塊の有無.肺門リンパ節や腹部リンパ節の転移.肝臓癌の隣接組織や臓器への浸潤の有無など重要な診断価値を持ち.肝臓の形状.脾臓の大きさ.腹水の有無も示すことができるなど利点があります。 また.肝臓の形や脾臓の大きさ.腹水の有無もわかるので.肝硬変の重症度を判断することができます。 特に.CTダイナミックエンハンスメントスキャンは.小型肝がんの検出率を著しく高めることができます。肝動脈のヨード塞栓術を3-4週間行った後のCTスキャンでも.小型肝がん病変を効果的に検出することができます。
磁気共鳴画像（MRI）
MRIは.高い組織分解能.多パラメーター・多方向の撮影.放射線の影響がないなどの特徴があり.MRIはCTに次ぐ効率的で非侵襲的な肝臓がんのスクリーニング・診断法として注目されています。
また.肝細胞癌患者に対する肝動脈化学塞栓療法（TACE）の効果判定において.MRIはCTよりも臨床的価値が高く.肝内小病変の検出.血管の状態.腫瘍内構造とその壊死の表示などに特徴があります。 MRIはユニークであり.CTを補完する重要な存在となり得る。
陽電子放出コンピュータ断層撮影（PET）-CT
PET-CTは.PETとCTを一体化した機能的分子イメージング装置で.PET機能イメージングにより占有肝臓の生化学的・代謝的情報を反映し.CT形態学イメージングにより病巣の正確な解剖学的位置確認に利用でき.全身スキャンにより全体の状況把握と転移の評価で病巣の早期発見を実現し.治療前後の腫瘍の大きさや代謝の変化を把握することが可能です。 腫瘍治療前後の代謝の変化。
選択的肝動脈造影法
選択的肝動脈造影は.化学療法とヨード塞栓術を同時に行うことで治療効果を高める侵襲的な検査で.肝臓の小さな病変とその血液供給源を明確に示すことができます。
リンク集
肝細胞がんには5つの大分類と6つの小分類があります。
1.びまん型：小さな結節が肝臓全体にびまん性に分布しているものです。
2.腫瘍の直径が10cmを超える「腫瘤型」。
3.腫瘍径が5～10cmの腫瘤型で.腫瘤の数や形状により単腫瘤.融合腫瘤.多腫瘤に細分化されます。
4.結節型：腫瘍本体の直径が3～5cmで.結節の数や形態によって.さらに単結節型.融合結節型.多結節型に分けられます。
5.小癌型：腫瘍径3cm未満。
dmondson-Steiner グレーディング法。
Grade I：高分化状態のがん細胞で.核と質の比率が正常に近いもの。
Grade II：がん細胞は中程度に分化しているが.核／質量比が増加し.核の染色が濃くなる。
Grade III：がん細胞の分化度が低く.核/質量比が高く.核の不均一性が顕著で.核分裂が頻繁に起こる。
Grade IV：最も分化度の低い癌細胞で.細胞質はほとんどなく.核クロマチンは濃く染色され.細胞の形は極めて不規則で.緩く配列しています。
(注：画像提供：第二軍医科大学東部肝胆科病院病理学部 Cong Wenming氏）。
肝細胞癌の病理診断
病理検査は原発性肝癌の診断のためのゴールドスタンダードであるが.やはり臨床的な背景には特別な注意を払う必要がある。 肝細胞癌の病理組織型は.肝細胞癌（HCC）.肝内胆管癌（ICC）.混合型肝細胞癌の3つに大別され.それぞれ.肝細胞癌.肝内胆管癌.混合型肝細胞癌の3つのタイプがあります。 線維性ラメラ癌は.思春期によく発生し.肝硬変を伴わず.成長が遅く.予後が良好な特異なタイプの肝細胞癌である。
HCCとICCの病態.生物学的特徴.臨床症状.治療方法.予後の違いを考慮し.鑑別に注意を払い.それぞれ対応する診断と治療プロトコルを策定する必要があります。 主な診断基盤は以下の通りです。
1.肝細胞癌は.多角形の癌細胞.好酸性細胞質.円形の核.梁と索の間に並ぶ血液洞を持つ梁索配列がほとんどであるが.一般的な偽腺管構造など細胞学・組織学的に特異なタイプも見られるため.慎重な鑑別診断が必要である。 代表的な免疫組織化学的染色：肝細胞抗原（HepPar1）は細胞質.ポリクローナルカルシノエンブリオニック抗原（pCEA）は細胞膜（毛細血管胆管）.CD34は微細血管のびまん性陽性を示す。
2.肝細胞癌の一般的なタイプ分けは.1979年に中国の肝細胞癌病理研究協力会が開発した「5大6亜型」分類を参照することができ.癌細胞の分化の程度はEdmondson-Steinerの4等級分類を参照することができます。
ICCは.矩形または低柱状の腺管配列.淡い染色または好塩基性細胞質.豊富な線維性間質を主体としているが.細胞学的.組織学的に特異な様々なタイプを呈することもあり.慎重な鑑別診断が必要である。 代表的な免疫組織化学染色：サイトケラチン19（CK19）とムコグリカン-1（MUC-1）が細胞質で陽性であることを示す。
4.ICCの一般的なタイプは.結節性.管周囲浸潤性.結節性浸潤性に分類され.癌細胞の分化の程度は.良好.中程度.不良に分類される。
5.混合型肝細胞癌とは.1つの肝細胞癌結節に肝細胞癌と胆管癌の両方が存在し.2つのタイプの間に生物学的特徴があるものです。
肝細胞がんは.早期肝がんの概念と全く同じではありません。 小型の肝細胞癌の中には.早期に小さな転移を認めるものもあり.外科的切除の成績が必ずしもあまり良くない場合もあります。また.早期の肝細胞癌は.肝機能が代償状態にあるとは限らず.必ずしも切除可能とは限りません。
病理報告には.位置.大きさ.数.細胞・組織型.分化度.血管・腫瘍周囲への浸潤.サテライト・転移巣.副がん性肝組織病変などを記載すること。 また.臨床の参考のため.肝癌の薬剤標的分子や生物学的挙動.予後の判定に関連する免疫組織化学や分子マーカーの結果を添付することもある。
原発性肝癌の外科的治療
原発性肝癌（PLC.以下.肝細胞癌）の外科的治療には.肝切除と肝移植があります。 肝切除の基本原則
基本原則は以下の通りです。
徹底性：腫瘍を完全に切除し.切断端に腫瘍が残存していないこと。
安全性：陽性肝組織を最大限温存し.手術による死亡率.合併症率を低減する。 術前に肝機能予備能を評価する必要があり.通常.実質的な機能についてはChild-Pugh分類.残肝量についてはCTや磁気共鳴画像（MRI）を用いて評価する。
肝切除
肝切除の方法の分類
肝切除の方法には.根治的切除と緩和的切除がある。 根治的切除とは.以下のように定義されます。
腫瘍の数が2個以下であること。
門脈幹と一次枝.総肝管と一次枝.肝静脈幹.下大静脈癌の血栓がないこと ②門脈幹と一次枝.総肝管と一次枝.肝静脈幹.下大静脈癌の血栓がないこと
肝内・肝外転移がなく.肉眼で確認できる腫瘍が完全に切除され.切断端に癌が残存していないこと ③肝内・肝外転移がなく.肉眼で確認できる腫瘍が完全に切除され.切断端に癌が残存していないこと
(iv) 術後の画像診断で残存腫瘍が認められず.術前のα-フェトプロテイン（AFP）が陽性の者については.術後2ヶ月以内に血清AFPが正常値まで低下していること。
肝癌の外科的治療の適応
最近の肝臓手術の進歩により.腫瘍の大きさは手術の重要な制限要因ではなくなりました。 切除の効果は.腫瘍の大きさや数だけでなく.肝機能.肝硬変の程度.腫瘍の位置.腫瘍の境界.無傷の包皮や静脈癌血栓の有無と非常に密接に関係している。
中国外科学会肝臓部会が公布した肝癌手術の適応について
患者の一般状態（必須条件）：全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓などの重要臓器に重大な器質的病変がないこと.肝機能が正常.または軽度障害のみ（Child-PughグレードA）.または肝機能分類がBグレードで.短期の肝臓保護治療によりAグレードに回復したこと.肝予備機能［例：インドシアニングリーン15分貯蔵率（ICGR15）］が基本的に正常範囲にあることなどです。 切除不能な肝外転移性腫瘍がないこと。 根治的肝切除が可能な限局性病変は.以下の基準を満たすこと。
(i) 表面が比較的滑らかで.周囲が比較的明瞭な.または擬似エンベロープを形成し.腫瘍によって破壊された肝組織が30％未満の単発性肝細胞癌.または腫瘍によって破壊されたが腫瘍のない側の肝臓が全肝組織の50％以上にまで著しく代償拡大した30％超の肝組織癌。
(ii) 肝臓の1つのセグメントまたは葉に限局した<3つの結節を有する多発性腫瘍。 緩和的肝切除が可能な限局性病変は.以下の基準を満たすこと。
肝臓の半分を超えている3～5個の多発性腫瘍に対する多発性限局性切除術。
(ii) 腫瘍が隣接する2～3個の肝セグメントまたは半肝部に限局しており.腫瘍のない肝組織が全肝の50％以上に有意に代償性肥大しているもの。
肝臓の中央部（中葉または分節IV.V.VIII）に肝細胞癌が発生し.腫瘍のない肝組織が全肝の50％以上に明らかに代償性肥大しているもの。
(iv) 肝門部リンパ節転移例では.腫瘍の切除と同時にリンパ節郭清または術後処置を行うこと。
(iv) 肝門部リンパ節転移の場合は.腫瘍の切除と同時にリンパ節郭清または術後処置を行うこと。
(5) 周囲の臓器に浸潤している場合は.腫瘍を一緒に摘出すること。 また.緩和的肝切除には.門脈血栓症（PVTT）および／または大静脈血栓症を伴う肝細胞がん.胆管血栓症を伴う肝細胞がん.肝硬変性門脈圧亢進症を伴う肝細胞がん.切除困難な肝細胞がんの切除が含まれる。 これらの疾患には.それぞれ外科治療の適応があります（表1）。 また.緩和的切除が困難な肝細胞癌に対しては.術中肝動脈結紮術や肝動脈・門脈カニュレーション化学療法など.切除しない緩和的外科治療を検討する必要があります。 微小な肝内病変の治療が注目される。 微小病変の中には.画像診断や術中探索で発見できないものもあり.肝切除後の再発率が高くなります。 不完全切除が疑われる場合は.治療に加えて残存がん病巣の検出という付加価値を持つ.術後肝動脈化学塞栓療法（TACE）が理想的な選択肢となります。 もし.がんが残存している場合は.速やかに改善策を講じる必要があります。 また.術後症例は肝炎ウイルス量［B型肝炎ウイルス（HBV）DNA／C型肝炎ウイルス（HCV）RNA］を検査し.適応があれば.肝細胞癌の再発の可能性を減らすために抗ウイルス療法を実施する必要があります。
表1 肝細胞癌に対する緩和的肝切除の適応症
肝移植
肝移植の選択基準
現在.中国では年間約4,000件の肝移植が行われており.最大で40％が肝臓がんの患者さんです。 中国では.肝臓がんに対する肝移植は.外科的切除が不可能で.ラジオ波.マイクロ波.TACEによる治療ができず.肝機能に耐えられない患者さんに対する補完的治療としてのみ行われています。 肝移植の適応については.国際的にはミラノ基準やカリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）基準が中心となっているが.中国では統一基準はなく.上海復旦基準.杭州基準.成都基準を中心にいくつかの部隊が異なる基準を提唱している。 大血管浸潤.リンパ節転移.肝外転移がないことの条件は.これらの基準の中で比較的一致しているが.腫瘍の大きさや個数に関する条件は様々である。 中国の基準では.肝臓がんに対する肝移植の適応範囲が拡大され.より多くの肝臓がん患者が手術の恩恵を受けられるようになり.中国の国情や患者の実情により合致している可能性があります。 肝移植後の再発予防は.一般的に手術後の適切な化学療法や抗ウイルス剤治療により.肝がんの再発を抑え.生存率を向上させる可能性があるとされていますが.さらなる研究が必要です。
肝移植と肝切除の選択肢
外科的治療としては.主に肝切除と肝移植がありますが.その選択方法については統一された基準はありません。 一般に.限局性肝細胞癌では.肝硬変がなければ肝切除を優先し.肝硬変を併発し.肝機能が減弱（Child-PughグレードC）し.移植が可能な場合は肝移植を優先し.切除可能で肝機能補償が良好な限局性肝細胞癌では.肝移植が可能かどうかはより議論の余地がある.とされています。 ヨーロッパの専門家は.肝切除の再発率が高いこと.ミラノ基準を満たした肝移植患者の長期生存率と非生存率が肝切除患者より有意に優れていることを根拠に.肝移植を優先することを支持しています。 特定の患者の場合.ケースバイケースで総合的に評価し.手術計画を分析することに重点を置いています。 また.切除可能な肝細胞癌に対しては.画像診断で限定的な切除可能な肝細胞癌であっても.他の画像診断では検出できない病変を検出でき.血管浸潤の有無も明らかにできるため.術前血管造影を行う必要があります。
5.原発性肝癌のインターベンション治療
該当するグループ
1.外科的切除が不可能な中・進行期の原発性肝がん（PLC.以下肝がん）患者。
2.外科的切除が可能であるが.その他の理由（高齢.高度の肝硬変など）により手術ができない.またはしたくない患者さん。
上記のような患者さんには.非外科的治療において放射線治療が望ましい方法となりえます。
中国での臨床経験から.巨大な肝細胞癌や比較的外郭が無傷な大きな肝細胞癌には放射線介入がより効果的であることが分かっています。 切除可能な肝細胞癌の場合.外科的切除とインターベンション治療のどちらを選択するかを左右する要因として.以下のものが挙げられます。
血清中のα-フェトプロテイン（AFP）の値。
腫瘍病巣が無傷で.その包絡線が明瞭であるかどうか②。
(iii) 門脈に癌性血栓があること。
適応症と禁忌症
肝動脈化学療法（HAI）と肝動脈塞栓療法（HAE）にはそれぞれ明確な適応と禁忌があります（表1）。化学塞栓療法（TACE）は非常に重要で.HAIを行うだけでは十分ではありません。
表1 肝動脈化学療法（HAI）および肝動脈塞栓療法（HAE）の適応と禁忌について
操作手順とポイント
1.肝動脈造影：セルディンガー法により.経動脈的穿刺を行い.腹部幹または総肝動脈にカテーテルを留置し.画像を作成する方法です。
2.灌流化学療法：血管造影を慎重に解析し.腫瘍の部位.大きさ.数.血液供給動脈を明確にした後.腫瘍の血液供給動脈に超選択的に挿管し.灌流化学療法を行うものです。
3.肝動脈塞栓術：適切な塞栓剤を選択する。 一般的に.化学療法剤と混合して乳剤を形成するために.超流動ヨウ素油を使用し.腫瘍の大きさ.血液供給.腫瘍の供給動脈の数によって.ヨウ素油の量を柔軟に選択する必要があります。
肝細胞癌に対するTACEでは.超選択的カニュレーションが重要視されています。 以前は.小さな肝細胞癌に対してのみ超選択的カニュレーションが重視されていましたが.現在は多結節を除くすべての肝細胞癌に対して特に重視されています。 大きな肝細胞癌では.腫瘍の成長を制御し.正常な肝組織を保護するために.超選択的挿管がより有益である。
経過観察および治療間隔
経過観察期間は.通常.介入後35日～3ヶ月で.原則として介入から回復した時点から最低3週間は継続する。 介入の頻度は経過観察の結果による。肝腫瘍病変にヨード油の沈着が濃厚で.腫瘍組織が壊死し.介入後1ヶ月で新病変や新増悪がない場合は.介入を控えるべきである。 治療間隔はできるだけ長くすること。 最初の数回の治療では密度を高め.その後は腫瘍の進行がなければ治療間隔を延ばし.肝機能の回復を図ることもあります。 治療期間中は.磁気共鳴画像法（MRI）によるダイナミックエンハンスメントスキャンで肝腫瘍の生存率を評価し.再介入の必要性を判断することができます。
肝動脈化学塞栓療法（TACE）に基づく「個別化」レジメン
1.肝癌縮小後の2期切除：インターベンション治療で大きな肝癌を大幅に縮小した後に手術を行うことができる。
2.術後肝細胞癌に対する予防的介入：肝細胞癌の多くは肝硬変を基盤として発生し.ほとんどの症例は多巣性で.術中に発見できない小さな病変もあるので.非根治的切除が疑われる患者には.術後40日前後に予防的注入化学塞栓療法が勧められます。
3.門脈癌塞栓症.下大静脈癌塞栓症の治療：ステント留置と放射線治療が可能。 下大静脈癌塞栓症については.腫瘍の圧迫によるもので無症状の場合はステントを留置せず.TACEのみで腫瘍が縮小するかどうか観察する。
4.TACEに基づく個別プロトコルは.肝腫瘍破裂・出血の治療.肺転移を伴う肝細胞癌の治療.TACEとアブレーション.放射線治療.遺伝子・標的治療などの併用にも関わっています。
結論として.良好な治療成績を得るためには.TACEに基づく総合的な治療手段を積極的に活用することが重視されるべきです。