胃潰瘍と十二指腸潰瘍の併存は複合潰瘍である。 これらの潰瘍は.潰瘍性疾患の患者さんの約5％を占めています。 大多数の患者さんは.まず十二指腸潰瘍ができ.機能性幽門狭窄となり.胃排出の遅延.胃の拡張.ガストリン分泌を刺激し.胃酸分泌が増加し幽門の機能不全により.十二指腸液が胃に逆流して胃に刺激を繰り返し.胃潰瘍を形成してしまいます。 複合潰瘍の患者では.胃潰瘍の発生が十二指腸潰瘍に先行するが.その割合は少なく.複合潰瘍の患者は女性よりも男性に多い。 出血の発生率は高いが.悪性腫瘍の発生率は低い。 治療の目的は.原因の除去.症状の緩和.潰瘍の治癒.再発の防止.合併症の回避です。 消化性潰瘍は患者によって原因や病態が異なるため.それぞれの症例について考えられる原因因子や病態を分析し.適切な治療を行う必要があります。 A. 一般的な治療法 生活は規則正しく.仕事と休養を組み合わせること。 過労や精神的緊張は避け.不安がある場合は説明し.必要なら鎮静剤を投与することもあります。 原則として.規則正しい食生活を心がけ.辛いものや塩分の多いもの.濃いお茶やコーヒーなどの飲み物を控えることが大切です。 牛乳や豆板醤は一時的に胃酸を薄めますが.含まれるカルシウムやたんぱく質が胃酸の分泌を促すので.過剰に摂取しないようにしましょう。 喫煙や飲酒の習慣があり.それが潰瘍の発生に関係することが確認された場合は.直ちに禁煙することが必要です。 NSAIDsを服用している方は.可能であれば服用を中止してください。また.そのような薬剤を服用していない方でも.今後は注意して使用するよう警告してください。 1970年代以前は制酸剤と抗コリン剤が主な治療法であったが.H2RAの登場により初めて治療法が変わり.近年提唱されているHpの除菌は治療の大きな節目となるものである。 (i) Hp 除菌療法 Hp を除菌することにより.ほとんどの Hp 関連潰瘍の患者を完治させることができる。 すなわち.潰瘍が初発か再発か.活動中か休止中か.合併症の既往があるかどうかにかかわらず.抗Hp療法を行うべきであるという国際的なコンセンサスが存在する。 1.Hp除菌の治療法 Hp感染症は.腸内の低pH環境ではほとんどの抗菌薬の活性が低下し.粘液層を通過して細菌に到達できないため.容易に除菌することができません。 現在までのところ.Hpの根絶に有効な薬剤はなく.酸抑制剤.抗菌剤.あるいは相乗効果のあるコロイド系ビスマス剤などを組み合わせた治療レジメンが開発されています。 Hp 除菌の治療法は.プロトンポンプ阻害剤（PPI）ベースとコロイド状ビスマスベースの2つに大別される。 PPIまたはコロイド状ビスマス剤に.クラリスロマイシン（メトマイシン）.アスピリン（またはテトラサイクリン）.メトロニダゾール（またはチニダゾール）の3種類の抗菌薬のうち2種類を加えた3剤併用療法となります。 フラゾリドンは抗Hp作用が強く.Hpが耐性を獲得しにくいので.メトロニダゾールの代わりにフラゾリドンを200mg/dを2回に分けて使用することができる。 H2RAをPPIの代わりに使用することで.コストを削減することができますが.効果も減少します。 初期治療に失敗した場合は.PPIとコロイダルビスマスに2種類の抗菌薬を組み合わせた4剤併用療法を行うことができます。 2.Hp除菌療法後の抗潰瘍剤治療継続の必要性は標準化されていない。 治療効果が高く.潰瘍があまり大きくない場合.1回の抗Hp治療で活動性の潰瘍を1-2週間で効果的に治癒させることができます。 Hp 除菌の効果がやや低い場合.潰瘍が大きい場合.抗Hp療法終了までに症状が治まらない場合.最近出血などの合併症があった場合は.抗Hp療法後2～4週間.制酸剤による治療を継続することを検討する必要があります。 3.抗Hp療法後の検討 抗Hp療法後.Hpが消失したかどうかの検査は.治療終了後4週間以上経過した時点で行うこと。 有効性の高い抗Hpレジメンで治療されたほとんどのDU患者（菌消失率90％以上）では.Hpの菌消失を確認するための検査は必要ない。 難治性潰瘍や合併症の既往があるDUでは.Hpの除菌を確立する必要があります。 GUでは悪性腫瘍のリスクがあるため.治療後の適切な時期に胃カメラとHpレビューを行うことが原則です。 適切な治療にもかかわらず消化不良の症状が続く患者には.Hpの除菌も確立する必要がある。 （潰瘍.特にDUの治癒は制酸の強さと期間に正比例する。 アルカリ性制酸剤（水酸化アルミニウム.水酸化マグネシウムおよびそれらの組み合わせなど）は胃酸を中和し（多少の細胞保護作用あり）.疼痛症状の緩和に有効ですが.潰瘍治癒を促進するためには多量の多剤投与が必要です。 何度も服用することの不便さと.長期間にわたる大量制酸剤の副作用の可能性から.その使用は制限されています。 制酸剤は潰瘍の単独治療として使われることはほとんどなく.鎮痛効果を高めるための補助的なものとして使われることがある。 抗コリン薬のピレンゼピン（ピピリジアゼピン）やプロガストリン受容体拮抗薬のプログルミドは潰瘍の治療効果が十分ではなく.現在では潰瘍に使用することはほとんどありません。 胃酸分泌抑制薬として臨床でよく使われるのは.H2RAとPPIの2種類で.壁画素細胞が酸分泌を再開する前に.壁画素細胞の胃酸分泌の終末段階における主要酵素であるH+-K+-ATPaseの産生に作用するものである。 したがって.PPIはH2RAよりも強く胃酸分泌を抑制し.その効果も長く持続する。 現在.少なくとも4種類のPPI.すなわちオメプラゾール.ランソプラゾール.パントプラゾール.ラベプラゾールが臨床で使用されています。 通常.オメプラゾールとして20mg.ランソプラゾールとして30mg.パントプラゾールとして40mg.ラベプラゾールとして10mgを1日1回経口投与するが.Hp撲滅療法では2倍量に増量する必要がある。 (iii) 胃粘膜保護療法 胃粘膜保護剤には.チオグリコール酸アルミニウム.リズドリン（クエン酸ビスマスカリウム）.プロスタグランジン系薬剤ミソプロストールの大きく3種類がある。 これらは.4～8週間の治療でH2RAと同様の潰瘍治癒率を示しています。 チオグリコール酸アルミニウムの抗潰瘍効果のメカニズムは.潰瘍表面に付着し.潰瘍表面がペプシンとペプシンによる攻撃を受け続けるのを防ぐこと.内因性プロスタグランジン合成の促進.上皮成長因子分泌の促進が主な要因であると考えられています。 チオグリコール酸アルミニウムの副作用はほとんどなく.便秘が主な副作用です。 クエン酸ビスマスカリウムは.チオグリコール酸アルミニウムと同様の作用機序であることに加え.強い抗Hp作用を有しています。 クエン酸ビスマスを短期間使用した場合.舌が黒くなる以外はほとんど副作用はありませんが.ビスマスの体内への過剰蓄積を避けるため.長期間の連用は避けなければなりません。 Misoprostolは.胃酸分泌抑制.胃十二指腸粘膜の粘液・重炭酸分泌増加.粘膜血流増加の作用があります。 下痢が主な副作用で.子宮収縮を引き起こす可能性があるため.妊婦には禁忌とされています。 (NSAID潰瘍の治療と予防 NSAID潰瘍に対しては.NSAIDの投与を中断するか.可能であれば減量し.Hp感染の検査と駆除を行うべきである。 NSAIDの投与を継続してもGUやDUの治癒に影響がない.あるいは少ない可能性のあるPPIによる治療は.NSAID治療を中止できない場合に選択すべき治療法である。 消化性潰瘍の既往がある方や.重症.高齢などで潰瘍やその合併症に不耐性のある方は.抗消化性潰瘍薬を併用して予防的に治療する場合があります。 ミソプロストールは.NSAIDによるGUおよびDUを予防することができる。 PPIも予防的であるが.標準用量のH2RAは予防的でない。 (潰瘍再発防止 Hp感染.NSAID使用.喫煙は潰瘍再発の除去可能な危険因子であり.可能な限り除去する。潰瘍再発が多い場合は.胃ろうの除外も忘れずに行う。 消化性潰瘍の大部分はHp関連潰瘍であり.Hpを真に駆除すると潰瘍の再発率が著しく低下することから.Hp感染の有無を判断することは重要である。 Hp感染が「根絶」された後.あるいは最初の検査が陰性であった後に.Hp感染が陽性となる可能性があることに留意することが重要である。 真のHp撲滅後の成人における再感染率は非常に低く.年間1〜3％程度である。 Hp除菌治療では.耐性菌による薬物副作用や患者のコンプライアンス不良などの要因により.1クールあるいは2クールで除菌できない患者もいます。 合併症のある潰瘍や難治性の潰瘍は再発しやすく.潰瘍やその合併症に耐えられない高齢者や重症者は.再発予防の優先ターゲットとなります。 かつては維持療法が潰瘍再発予防の主流でしたが.Hp除菌療法とは対照的に.維持療法は沈殿投与が必要で.中止後に潰瘍が再発し.前者に比べて効果が低いため.維持療法の位置づけを再検討する必要があります。 Hp陰性潰瘍の存在.Hp除菌後に再発する潰瘍が少ないこと.現在の除菌レジメンはまだ100％有効ではないこと.Hp除菌でも一定の確率で再感染することなどから.維持療法の位置づけはまだ十分あると思われます。 実際には.潰瘍の再発や合併症を最も抑えるために.Hp除菌療法に加え維持療法が行われます。 維持療法は.通常.H2RA体拮抗薬を標準量として就寝時に半量を投与するか.オメプラゾール10mg/dまたは20mgを週2-3回経口投与します。 維持療法の期間は.短い場合で3-6ヶ月.長い場合で1-2年.あるいはそれ以上と.ケースバイケースで決定されます。 消化性潰瘍の治療戦略 胃カメラやX線検査で診断が明確なDUやGUでは.まずHp陽性か陰性かを見分けることが重要である。 陽性の場合は.まず抗Hp療法を行い.必要に応じて抗Hp療法終了時に胃酸分泌の抑制を2～4週間行う必要があります。 NSAID関連潰瘍を含むHp陰性潰瘍に対しては.従来通りの治療.すなわちあらゆる種類のH2RAやPPIをDUでは4〜6週間.GUでは6〜8週間投与することが可能である。 維持療法を行うかどうかは.潰瘍の再発などの危険因子の有無.患者の年齢.NSAIDsの使用.喫煙.合併症.潰瘍の合併歴などに基づいて決定する必要があります。 外科的治療に関しては.医学的治療の進歩により.現在は合併症を持つ少数の患者さんに限定されているのが現状です。 手術の適応は.(i)救急医療が失敗した大量出血.(ii)急性穿孔.(iii)瘢痕性幽門狭窄.(iv)内科治療が失敗した難治性潰瘍.(v)癌が疑われる胃潰瘍などである。 安全上の注意 1.潰瘍の原因となる薬剤を避ける：非自己抗炎症薬.副腎皮質ステロイド.プロ副腎皮質ステロイド.レセルピンなどの潰瘍の原因となる薬剤はできる限り中止すること。 を併用する必要がある場合には.可能な限り腸溶錠や低用量間歇投与を行うこと。 服薬期間中.十分な制酸剤及び胃粘膜保護療法を行うこと。 副腎皮質ホルモンの使用を中止した後も.2～3週間は制酸剤治療を継続する必要があります。 2.合理的な食事：3食を定時に食べ.パスタ.麺類.おかゆ.豆乳.乳製品.豆類.肉類.野菜.葉物など刺激が少なく消化の良いものを多めに.辛い調味料は控えめにすること。 3.禁煙.禁酒.コーヒーやコカコーラなどの飲料の摂取を控える。 4.仕事と休養を両立させ.十分な睡眠を確保し.精神的ストレスを軽減し.消化性潰瘍の心配を解消する。