肺がん症例は.腫瘍部位.病理型.早期・後期によって様々な臨床症状やX線所見を呈し.他の肺疾患と混同されやすい。そのため.肺癌の鑑別診断.特に早期症例では早期診断・早期治療のために重要です。
(A)結核
1.結核球末梢型肺癌と混同しやすい。結核球は若い患者さんに多く見られます。病巣は上葉の先端部や後方部.下葉の背側部に多く.通常は成長が乏しく.罹患期間も長い。X線検査では.腫瘤影の密度は均一ではなく.まばらに半透明な部分が認められ.しばしば石灰化した点を持ち.縁は滑らかで境界が明瞭です。
2. 角化型肺結核のX線徴候は.びまん性気管支肺胞癌のそれと類似している。発熱.寝汗などの全身毒性症状が明らかで.抗結核薬治療により症状が改善し.病巣は徐々に吸収されます。
3.肺門リンパ節結核 X線で肺門の腫瘤影を確認すると.中心型肺癌と誤診されることがあります。肺門リンパ節の結核は.主に青年・若年者に見られ.結核感染の症状を伴うことが多く.喀血はほとんどなく.ツベルクリン反応が陽性で.抗結核薬治療の効果が良好な場合が多いようです。
なお.肺癌は結核と併発することが少なからずあります。特別な臨床症状がなく.X線の徴候も無視されやすいため.臨床医は結核の診断に満足して.併存する癌病巣を無視しがちで.肺癌の早期診断が遅れることが多いのです。したがって.中高年の肺結核患者の場合.肺結核の病巣部や他の肺野に腫瘤影がある.抗結核薬治療後も肺病変が改善しない.しかし腫瘤影が大きくなる.あるいは肺節や葉の無気肺や片肺扉の影の拡大を伴うなど.結核と肺がんの共存を強く疑う必要があり.さらに痰細胞診や気管支鏡検査が必要である。
(B)肺の炎症
1. 気管支肺炎 早期肺癌に起因する閉塞性肺炎は.気管支肺炎と誤診されやすい。気管支肺炎は一般に急性に発症し.発熱や悪寒などの感染症状が明らかで.抗菌薬治療後に症状が急速に消失し.肺病変の吸収が早くなります。炎症の吸収が遅い場合や再発を繰り返す場合は.さらに詳細な検査を行う必要があります。
2.肺膿瘍 肺癌の中心部が壊死して液化し.癌腔を形成している場合.X線徴候は肺膿瘍と混同しやすい。肺膿瘍の症例は.しばしば誤嚥性肺炎の既往がある。急性期には明らかな感染症状があり.痰は大きく.膿性で悪臭を放ちます。X線検査では.腔壁は薄く.内壁は滑らかで液面があり.膿瘍周囲の肺組織や胸膜にはしばしば炎症性病変が認められます。気管支撮影時に造影剤が腔内に入り.気管支の拡張を伴うことが多い。
(C)その他の胸部腫瘍
良性肺腫瘍 良性肺腫瘍は時に末梢性肺癌との鑑別が必要である。良性肺腫瘍は一般に臨床症状を呈さず.ゆっくりと成長し.経過も長い。X線フィルム上では.ほぼ円形のブロック影を示し.石灰化点がある場合もあり.輪郭がくっきりしていて.境界がはっきりしていて.葉状形はありません。
2.孤立性肺転移がん 孤立性肺転移がんは.原発性末梢型肺がんと区別することが困難です。鑑別診断は主に詳細な病歴と原発性がんの症状や徴候に依存する。転移性肺癌は一般に呼吸器症状や喀血が少なく.喀痰細胞診で癌細胞を見つけることは容易ではない。
3.縦隔腫瘍 中心型肺がんは.時に縦隔腫瘍と混同されることがある。気胸の診断により.腫瘍の位置を明確にすることができます。縦隔腫瘍は喀血を伴うことが少なく.喀痰細胞診ではがん細胞を見つけることができない。気管支鏡検査や気管支造影検査は鑑別診断に役立つ。縦隔リンパ腫は若年者に多く.両側性であることが多く.発熱などの全身症状を伴うことがある。
肺転移のX線的特徴から原発巣を予測する
1.転移巣の形状と縁から原発腫瘍を推測する：①肉腫の肺転移巣は球形が多く.縁が滑らかで密度が高い。化学療法前はシャープな縁取りであり.化学療法や縁取り部の出血により不規則になることが多い。動的観察では.ビーズ状やコーン状の変化を伴う厚い肺の質感が確認でき.これは絨毛癌の初期転移徴候であることが多い。原発巣を摘出し.有効な抗がん剤治療を2～3週間行うと.肺転移は速やかに縮小・消失します。この現象は精巣の胚細胞がんでも見られますが.他の悪性腫瘍ではほとんど見られません。(5）腎臓癌の肺転移の癌結節は.「貝」の影の形になることがあります。
2.転移巣の増殖時間.空洞.気胸.石灰化.骨化から原発腫瘍を推測することができます。肉腫と絨毛癌の増殖時間は短く.約10～12d.セミノーマは2番目で約24～48d.扁平上皮癌は2番目で約50～60d.腺癌は長く約75～90d.甲状腺癌は長く約数年です。肺の病変の約4％〜9％は空洞を形成し.特に上葉に多く見られます。中でも扁平上皮癌が最も多く.次いで女性生殖器癌が多い。腺癌からの肺転移は大腸癌に多く.これも多発性空洞を形成することがある。空洞は病変の中心部の壊死によって生じ.時にliquid flatを呈することがある。空洞は化学療法によって生じることもあり.厚肉と薄肉の2種類があり.前者はよりがん化し.後者はより肉腫化する。胸膜下付近の転移では.組織の壊死や気管支肺瘻の形成が気胸の原因となり.気胸の出現は骨肉腫からの肺転移の前兆であることが多い。頭頸部の肺転移の空洞は小さく肉薄であり.生殖器癌の転移の空洞は大きく肉厚である。石灰化や骨化はサルコイドーシスや悪性腫瘍の可能性を示唆する。しかし.軟骨肉腫.滑膜肉腫.巨細胞腫.大腸癌.卵巣癌.乳癌.甲状腺癌の転移巣でも石灰化が報告されている。
原発性肺腫瘍と転移性肺腫瘍の鑑別は？
肺外腫瘍の既往のある肺の孤立性結節は.まず転移性肺癌と考えるべきでしょう。孤立性結節性肺転移の場合.肺の複数の原発がん.すなわち二重または多発性原発がんとの鑑別を重視する必要がある。悪性腫瘍症例の肺の孤立性病変のうち.約20％～60％は原発性肺癌である可能性があり.真の肺転移は23％～46％しかない。
(A) 除外規定
1.原発腫瘍が肉腫または悪性黒色腫で.肺内腫瘤のほとんどが転移性である。
2.原発巣が高分化型扁平上皮癌または乳癌で.肺内腫瘤は多発性原発癌である可能性が高い。
3.原発巣が腺癌または低分化癌で.肺内腫瘤は転移性である可能性が高いか.原発癌と転移性癌の確率が等しい。
4.肺の単結節影の増殖時間が10d未満または1年以上であれば.ほとんどの悪性腫瘍を除外できるが.それでも例外に注意する必要がある。
(A）食道心筋障害 患者は若い女性が多く.経過も長く.症状も軽いものと重いものがあります。バリウム食道検査では食道下端に滑らかな漏斗状の狭窄を認め.鎮痙剤の塗布により拡張させることができる。
(b）良性食道狭窄は.腐食性薬剤の誤飲による瘢痕化.食道熱傷.異物傷害.慢性潰瘍などが原因であることがあります。罹患期間は長く.悪化することなくある程度まで嚥下障害が進行する。詳しい病歴とバリウムX線検査で判明します。
(C) 良性食道腫瘍 主に稀な平滑筋腫瘍で.経過が長く.断続的に嚥下障害が起こります。バリウムX線検査では.食道に円形.楕円形.小葉状の充填欠損を認め.縁はきれいで周囲の粘膜線も正常なことがあります。
(D) ヒステリー球症候群 若い女性に多く.咽頭部に球状の異物感があり.食事をすると消失するもので.心理的要因で誘発されることが多いようです。この病気は実は食道の器質的な病変はなく.食道がんとの鑑別は難しくありません。
(e) 鉄欠乏性偽膜性食道炎 女性に多い。嚥下障害に加え.小球性低色素性貧血.舌炎.胃酸不足.逆流を認めることがある。
(f）縦隔腫瘍.大動脈瘤.甲状腺肥大.心臓肥大などの食道周囲臓器病変。縦隔腫瘍が食道に浸潤している場合を除いて.バリウムX線検査では正常な粘膜パターンを持つ食道の滑らかなへこみが確認できる。
食道癌を診断する前に.以下の疾患との鑑別が必要である。
1. 食道炎と食道上皮細胞過形成 一部の学者は.食道上皮細胞過形成は食道癌の前癌病変であると信じている。これらの患者は初期の食道癌に類似した症状を示すことが多く.X線検査では異常所見を認めないことが多い。食道腹腔鏡細胞診.内視鏡染色.内視鏡超音波検査で鑑別可能ですが.定期的な検査が必要な場合が多いようです。
2.食道痙攣.神経性嚥下障害.食道心臓性アカラシアなどの食道機能（運動）障害。特に心膜アカラシアは時に心膜腺癌を伴うことがあり.嚥下困難.食道本体の収縮蠕動がない.食道粘膜が滑らか.X線で心膜が「くちばし」状に狭窄するなどの特徴がある。
3.食道外圧の変化 食道に隣接する血管の先天的異常.大動脈瘤.胸腔内甲状腺.縦隔腫瘍.縦隔リンパ節腫大.大動脈弓縮脹の遷延など。嚥下困難があるが.食道粘膜に異常はなく.精査により食道癌との鑑別は困難ではない。
4.良性食道狭窄と食道憩室 良性食道狭窄は化学熱傷の後遺症がほとんどで.食道炎による瘢痕狭窄の場合もあります。食道憩室は2つのタイプに分けられる。
(1)侵襲型。縦隔リンパ節結核や炎症により食道壁が瘢痕化し.憩室の入り口が広く.無症状であることが多く.発生頻度は低い。
(2）膨隆型：粘膜と粘膜下層が食道壁の筋層から外側に膨張して形成され.憩室が一度垂れ下がり.食物が完全に空にならない.症状はより明らかであるが.癌の報告も見られる。
5.良性食道腫瘍は平滑筋腫瘍が最も多く.食道のどの部位にも発生し.多くは食道の下部.次いで中部.上部にはほとんど発生しません。X線検査では.粘膜が無傷でバリウムがスムーズに通過する半月状の充填欠損が確認でき.腫瘍のある食道上部は拡張していない。内視鏡検査では食道内腔に膨隆した腫瘤を認め.表面粘膜の色調変化はあるが.粘膜はびらんや潰瘍はなく滑らかで.内視鏡通過時に滑走感がある。超音波内視鏡検査では.低エコーの音像で境界が明瞭で.形状も滑らかで輪郭も規則的であり.どの層に属するかを特定することができます。
もう一つの代表的な良性腫瘍は食道ポリープで.多くは頸部食道と輪状咽頭筋付近に発生します。ポリープは食道の粘膜下層から発生し.内腔に成長し.先端が短いものや長いものが多い。レントゲンでは食道の内腔がシャトル状に拡大し.食道上部の内腔は明らかに拡張していないことが確認できる。悪性変化が見られることもあり.粘膜の潰瘍が見られることもあり.時に管腔内食道癌との鑑別が必要です。その他.食道顆粒細胞性筋芽腫.食道血管腫.食道腺腫などの良性腫瘍はまれで.食道鏡検査や組織検査で診断が可能です。
その他.癌肉腫.肉腫（線維肉腫.横紋筋肉腫.平滑筋肉腫を含む）.悪性リンパ腫.悪性黒色腫.らい腫細胞腫など.臨床症状.X線検査.内視鏡検査が食道癌に酷似した悪性腫瘍があります。
縦隔腫瘍の鑑別診断
1. 中枢型肺がんは.咳や痰などの呼吸器症状があり.X線検査では肺門に半円形または小葉状の腫瘤を認めます。気管支の検査で腫瘍が確認されることが多く.痰の中に腫瘍細胞が見られることもあります。
2.胸部リンパ管結核 小児や青年に多く見られ.臨床症状を伴わないことが多い。微熱や寝汗などの軽い中毒症状を伴うものが少数あります。肺門に円形または小葉状の腫瘤を認め.肺結核病変を伴うことが多い。肺門に円形または小葉の腫瘤が見られることがあり.しばしば肺結核病巣を伴う。リンパ節に石灰化した斑点が見られることもあります。鑑別が困難な場合は.ツベルクリン反応検査を行ったり.短期間の抗結核薬を投与することがあります。
3.大動脈瘤 高齢者に多くみられます。身体検査では血管雑音が聞こえ.透視検査では拡張した脈動が確認できます。逆行性大動脈造影で明確に診断できる。
1.中隔リンパ節転移
肺.消化管.腎臓.精巣.子宮頸部.乳房などの悪性腫瘍に続発するものがほとんどです。多くは多発性.時に単発性で縦隔に孤立し.X線では中縦隔に円形.卵形.小葉状.不規則で密な影を認めます。縁取りは鋭利です。原発巣の病歴やその他の臨床所見により鑑別が可能です。
2. 胸腔内甲状腺
甲状腺腫.甲状腺嚢腫または腺腫で.ほとんどが良性ですが.後天性のものもあり.頸部の甲状腺から前上縦隔に下行する.通常は無症状ですが.拡大により圧迫が生じると呼吸困難.喘鳴.後胸部不快感などが出現することがあります。/X線検査では通常.前上縦隔の腫瘤が上縦隔の片側または両側で目立つ。密度は均一で.辺縁は平滑かわずかに小葉で.石灰化がみられることもある。病変は気管の前方にあり.気管は外側または後方に押され.周縁の包埋により気管も狭窄することがあります。腫瘤は胸骨部で触知でき.上下に動かすことができます。
3.悪性リンパ腫
縦隔に発生する悪性リンパ腫はまれですが.縦隔に浸潤した全身性の悪性リンパ腫がほとんどです。臨床的には.発熱.咳.胸部圧迫感.胸痛.脱力感.寝汗.また上大静脈症候群などがあり.病変は主に傍気管部や膨隆下に存在します。進行した病変は肺や心臓に浸潤することもあります。ほとんどが診断可能ですが.診断が難しい（生検ができない）場合は.1～2回の化学療法で病変が急速に縮小すれば.簡単に診断がつきます。
4. 縦隔リンパ節結核（じゅうかくリンパせつけっかく
症状は明らかではなく.多くは若年から中年の患者さんで.脱力感や咳.寝汗.微熱.食欲低下.体重減少などを伴うことが多く.X線病変は片側の上縦隔に多く.右側に多く.円形や卵形の陰影を認めます。影の鮮明さは側臥位より正臥位で良好であると報告されている。血沈は40mm/h以上.皮膚OT検査はほぼ陽性である。
5. 縦隔リンパ節炎または肉芽腫
縦隔リンパ節肉芽腫の原因は.ヒストプラスマ症.結核.珪肺症のほか.結核を主とするものが多い。発症は中年から若年層が多く.経過は長く.全身状態も良好です。咳.発熱.頭痛.悪寒.呼吸困難などを呈します。近年.結核を併発することが多くなっています。円形.楕円形.または小葉の縦隔を呈し.縁は滑らかで整然とした均一なものです。原発巣がなく.結核を除外し.ホルモン剤を使用すれば.結節性疾患はかなり良好な治療が可能です。