I. 疫学
転移性肝癌は.臨床の場では極めて一般的である。欧米諸国では転移性肝癌と原発性肝癌の比率は約20：1であり.中国でも両者の発生確率は同程度である。
病態生理
転移経路は4つある。
肝内転移の最も重要な経路であり.他の肝転移経路の7倍以上である。
肝動脈：肺がんや肺で形成されたがん塞栓が体内循環に入り.肝動脈の血流を介して肝臓に転移を形成することがあります。
リンパ管経由：このルートは稀で.胆嚢がんが胆嚢窩のリンパ管に沿って肝臓に進展することがあります。
肝転移性結節は通常.肝臓の表面にあり.大きさは様々である。結節の中心部は壊死により臍のように凹んで見えることがあります。結節型に加えて.肝転移は時にびまん性浸潤型として現れることがある。転移の多くは寡少転移性腫瘍であり.血行性になるのは4-7％である。石灰化は大腸がん.卵巣.乳房.肺などでみられ.特に大腸粘液性腺がんで顕著である。
肝転移の原発病巣は消化器系悪性腫瘍が多く.中でも大腸がんは最も多い。大腸転移は.原発巣の切除後2年以内に発生することが多く.通常は無症状である。少数の患者は上腹部に漠然とした痛みを感じることがある。リンパ節転移を有する患者は肝転移を起こしやすいが.肝転移は大腸癌のすべての病期で起こりうるものであり.外科的に切除された大腸癌症例の40-50％が最終的に肝転移を起こすとされている。また.新規大腸がん症例の約 20～25% に肝転移が認められる。
III. 診断
肝転移の診断には.臨床検査.画像検査.さらには腹腔鏡検査など.多くの補助的な検査が必要である。臨床検査は主に経過観察.原発性肝癌との鑑別.患者の肝機能レベルや予備能の評価などに用いられる。多くの大腸がん患者において.カルシノエンブリオニック抗原（CEA）値の連続検査は.経過観察中の腫瘍再発の検出に有効である。
転移性肝細胞癌の確認は画像診断に依存し.超音波.CT.MRIはより信頼性の高い情報を提供する。典型例では病変が多発することが多く.CTでは密度の低いフラットスキャン.MRではT1信号とT2信号が長く.動脈相ではリング状の増強.増強スキャンでは門脈相の拡大がないことが確認されます。病変によっては bull’s-eye sign.すなわち病変の中心部の低密度壊死部をリング状の補強が取り囲み.その外側に別の低密度のリングを認めることがある。病理学的には.リング状の補強は腫瘍組織で.外側は圧縮された肝細胞と肝類洞である。
転移性肝細胞癌と診断された後は.消化管内視鏡.胸部CT.PETなどの関連検査を行い.原発巣の発見と他部位への転移の有無を確認し.次の治療の基礎とする必要があります。
IV. 治療について
一般に.肝転移が生じた時点ですでに病状は進行していると考えられ.化学療法を中心とした包括的な治療が行われます。しかし.大腸肝転移（CLM）に対しては.現在のところ手術が唯一の治療法として考えられています。治癒的肝切除術の手術死亡率は1%-2.8%.5年生存率は34%-38%ですが.大腸がんの肝転移と診断されても.外科的切除に適した患者は10%-25%に過ぎないのです。
大腸がん肝転移の治療は.標準治療に基づく個別化治療を堅持する必要があります。まず.CLMの分類を明確にする必要がある。ヨーロッパの学者たちはCLMを.肝転移が切除可能なM1a期.肝転移が切除可能なM1b期.つまり転移が大きい.多発性.大血管に密接に関連していて直接切除が困難なものに分類しています。また.NCCNガイドライン2009年版では.切除不能な肝転移を潜在的切除可能か切除不能かに分類しています。切除可能な肝転移に対しては.治療法の組み合わせによりTTPとOSを延長することを目標とし.潜在的切除可能に対しては.その一部を切除可能に転換するためのトランスレーショナルセラピーが重要である。
外科的切除の適応
(1) 原発大腸がんを完全に切除すること（Ro）。
(2) 肝臓の解剖学的基盤や病変の範囲に応じて.肝転移の完全切除が可能であること。そして.十分な肝機能の温存が必要である。肝残存量は30％以上（異時性肝転移）または50％以上（肝転移と大腸原発巣の同時切除の場合）である。
(3) 心肺機能等の全身状態が許容され.切除不能な肝外病変がないこと。
禁忌は以下の通り。
(1) 術後残肝容量が十分でない。
(2) 原発大腸癌部位の R0 切除が不可能である。
(3)心肺機能など患者の身体状態が手術に耐えられない。
(4) 広範な肝外転移があること。
外科的切除の共通する重要な問題点をいくつか挙げます。
1.最先端という問題 現在のところ.切刃が陰性であることが保証されていれば.腫瘍から1cm離れている必要はないと考えられています。
2.腫瘍の数と切除可能性：腫瘍の数と切除可能性には明確な相関はありません。十分な肝機能が保てるのであれば.腫瘍の数や位置は切除性に影響を与えない。
3.切除可能な肝転移に対して.ネオアジュバント化学療法を行うかどうか。EORTC 40983試験で.ネオアジュバント化学療法は術後再発を抑え.無病生存期間を延長することが証明されています。
4.同時性肝転移の同時切除と段階的切除。明確な結論はなく.NCCNガイドラインではどちらも選択的治療法としている。同時切除のメリットは.一期で手術が完了し.二次手術の心理的・肉体的負担を回避できること：デメリットは.手術のリスクが著しく高まることである。同時切除は.まず肝転移に対して行い.次に原発部位に対して行うのが.無菌・無形成の原則に合致している。一方.段階的切除は.原発巣と転移巣が同じ手術部位にない場合や.高齢で合併症がある場合に適しています。
CLMの治療における化学療法の役割は.切除可能なCLMに対するネオアジュバントおよび術後補助療法.切除可能なCLMに対する転換療法.切除不能なCLMに対する緩和療法といういくつかの側面から反映されている。
化学療法に関連するいくつかの重要な問題
1.切除可能なCLMに対する転化療法.K-ras野生型患者にはFOLFOXまたはFOLFIRI.FOLFOXIRIに可能な限り標的治療を併用し.転化療法により10％の切除不能CLMを切除可能にする。
2. ネオアジュバント療法後の手術のタイミング：肝転移が縮小して切除可能になった時点で手術を行い.化学療法中は少なくとも2カ月に1回は切除可能性を評価することができる。
3. ネオアジュバント化学療法後の画像診断での完全寛解は.病態の完全寛解を意味するものではありません。このグループの患者さんには.まだ外科的切除が必要です。
切除不能な患者さんには.全身化学療法.メディエーター療法.肝転移の局所治療（ラジオ波焼灼術.レーザー焼灼術.無水アルコール注入術.凍結手術）などの緩和治療が適応となります。