網膜剥離に対する強膜バックリングの臨床的観察

　　目的：網膜剥離手術の臨床効果を.手術用顕微鏡と間接眼底鏡の併用で観察する。/>　　方法：孔隙性網膜剥離46例（46眼）において，手術用顕微鏡下でラクナを局在化し，コンデンスした．/>　　結果：直接手術用顕微鏡で網膜裂孔と凝結反応を明瞭に確認でき，間接検眼鏡でシリコンブロックの位置を調整した症例は12例であった．
43眼（93.5％）では.1回の手術で網膜の位置を完全に変え.最終的な視力は35眼で改善.8眼で不変.3眼で低下しました。/>　　結論：手術顕微鏡下での強膜バックリングは，亀裂の凝縮と位置確認に簡便であり，術中に間接眼底鏡で圧抵抗と亀裂の関係を確認することで，圧抵抗の位置をより正確に，より確実に確認することができる．/>　　開口部由来の網膜剥離は.開口部を閉鎖することが治療の原則である失明の多い眼疾患である。
網膜剥離に対するルーチンの処置である強膜バックリングは.ラクナ由来のほとんどの早期網膜剥離に対して高い手術成功率を有しています。
従来の手術方法は.間接眼底鏡下で裂孔の位置を確認し.凝縮させ.比較的デリケートでない肉眼下で網膜下液の外圧.リング結紮.ドレナージを行うものであった。/>　　近年開発された顕微鏡下強膜バックリング術は.手術用顕微鏡下で.裂孔の位置確認からコンデンシングまでを行うもので.細心の注意を払い.便利で簡単にマスターすることができます。/>　　2006年からは.手術顕微鏡と間接検眼鏡を併用した外眼部網膜剥離手術.つまり.裂孔の位置確認や縮瞳などすべての手術工程を手術顕微鏡下で行っています。
手術結果は満足のいくものであったので.以下に報告する。/>　　1.対象および方法/>　　1.1
対象者/>　　対象は2006年11月から2007年11月までに当科で治療したラクナ源性網膜剥離46例で，術後経過は3ヶ月以上であった．
年齢は15-77歳（平均45歳）.右目21人.左目25人。
網膜剥離の程度は限定的なものから全剥離まであり.全剥離が6眼.全剥離に近いものが4眼.黄斑部を含む網膜剥離が37眼.硝子体出血が2眼などであった。
網膜円孔22個.馬蹄孔26個.ギザギザ剥離3個.多発性裂孔19個.未同定裂孔2個.PVRグレードA38個.グレードB5個.グレードC3個.脈絡膜剥離4個であった。/>　　手術に先立ち.スリットランプと前眼部および間接眼底鏡による眼底検査が定期的に行われ.最終的に三角測量によってラクナの正確な位置が決定された。
網膜剥離の範囲.裂孔の形態.大きさ.数.位置.P
V
R分類を詳細に記録し.眼底地図を作成した。
術前に抗生物質の点眼を定期的に行い.毎日Medrol-P点眼液で瞳孔を拡張した。/>　　1.2
方法/>　　手術は局所麻酔で行われ，手術顕微鏡下で角膜辺縁に沿って球結膜を切断し，手術方法に応じて球結膜を全周または1象限で切断した．/>　　網膜下液を排出するためのコールドニードル穿刺や眼球を柔らかくするための前房穿刺を行った後.手術顕微鏡の光源で眼球を照明し.片手で歯付き鉗子を用いて眼筋を持ち上げて眼球の固定や位置の調整を行います。
裂孔の周囲の網膜が白くなったら凍結を中止し.退行域の網膜にも同様の処置を施すことができる。/>　　圧抵抗の高さと幅.網膜裂孔との関係を間接検眼鏡で観察し.裂孔が圧抵抗の前に傾斜している状態を満足な位置とし.そうでない場合は満足できるまで圧抵抗の位置を調節する。
眼圧が低すぎる場合や裂孔が魚の口状になっている場合は.角膜縁の4mm後方からSF6ガスを注入して眼圧を上げるか.裂孔を平らにする。/>　　2.実績/>　　2.1
術中の状況/>　　42例では，裂孔の状態に応じて分割外圧パッド，放射状外圧，円形外圧を用い，1～3対の強膜マットレス縫合で固定した（うち3例は2つの圧力ブロックを用いた）。
網膜下液の排出は42例.前房穿刺は7例で.うち3例は網膜排出だけでは軟眼化が不十分なため前房穿刺を併用して液体を排出した例である。
術前にラクナが発見されなかった2例では.頭頂部の圧迫を慎重に行い.網膜周辺部の圧迫を慎重に行った結果.ラクナが発見された。
手術中に間接検眼鏡で圧抵抗の位置を確認し，圧抵抗が前方または後方にあることが判明したため，12例でシリコンブロックの位置を調節した。
手術中に誤って強膜や網膜を貫通したり.眼内出血などの合併症は発生しなかった。/>　　2.2
術後の状況/>　　フォローアップ期間は3ヶ月から1年であった。
1回の手術で43眼（93.5％）の網膜が完全に再配置された。再発3例.2例は裂孔の見逃しによる再発で.再度外圧をかけて再配置.1例はPVRの増悪により硝子体手術に変更.1例は術後少量の網膜剥離下出血を認めたが3週間後に全て吸収.黄斑裂孔は術後1カ月半で発症したが網膜は平らになり保存法を選択.1例では網膜剥離はなかった。
患者は保存療法を選択した。
網膜下線条が数本増殖していた1例は.線条部の牽引浅層剥離が残った以外は良好に再ポジショニングされた。
最終的な視力は35眼で改善.8眼で横ばい.3眼で低下した。/>　　3.ディスカッション/>　　網膜外層剥離手術は.眼球の壁に内側に強膜の圧痕を生じさせ.硝子体の牽引.裂孔の頭頂圧迫を解除し.網膜色素上皮と神経上皮の局所炎症性癒着反応を凝縮して網膜裂孔の永久閉鎖を達成するものである。
従来の手術方法は.間接眼底鏡で亀裂の位置を確認し.凝縮するもので.倍率が小さく.小さな亀裂の確認が容易ではないこと.撮影が倒立であり.初心者には習得が難しいこと.手術中に脱着を繰り返すことが不便で.感染の可能性が高く.外圧.リング結紮.網膜下液排出などの操作が裸眼で行うため.比較的繊細でなく.強膜穿孔.縫合剥離などの合併症を起こしやすいことが課題となっています。/>　　本研究では，近年開発された顕微鏡下強膜上衣を使用し，ラクナの位置決めやコンデンスなど，すべての手術工程を手術用顕微鏡下で行った．/>　　(1)
顕微鏡操作は裸眼操作に比べて繊細かつ正確であり.眼球組織へのダメージが少ないため.眼科医に技術的な優位性を与えることができる。
例えば.強膜縫合の深さやスパンを容易に観察・把握でき.液切れを注意深く観察できるため.脈絡膜出血や網膜の陥没の発生を抑制することができます。/>　　2.液剤放出後に眼圧が低下し.強膜圧を介して亀裂とその周辺の網膜の状態を顕微鏡で鮮明に見ることができ.倍率も高く調整でき.立体感のある正像で.網膜の微妙な病変を識別することが可能です。/>　　網膜裂孔の位置を正確に把握し.直視下で結露反応を観察できるため.結露の繰り返し.結露不足.結露過多を回避できる。/>　　4.術者の体位を変えずに頭頂圧迫で眼底全周を観察でき.助手が同時に観察・協力できるため.手術の簡略化.視野の確保.手術時間の短縮.感染の可能性の低減が可能です。/>　　従来の間接光学式手術に比べ.操作がシンプルで習得が容易であり.手術の効率化が図れる。/>　　プレッシャーブロックの位置は.術前の検査計算から推測されるため.裂孔頂圧の状態を明確にするためには.手術終了前に裂孔とプレッシャークレストの関係を確認することが肝要である。
顕微鏡を使った網膜剥離の手術は.この点で欠点があります。/>　　(i）前置強膜圧迫縫合糸を結紮した後.眼圧が著しく上昇し.圧迫ブロックが容易かつ十分に落ちないため.顕微鏡での観察が困難である。
さらに眼圧を下げるための液放出や前房穿刺では術後の眼圧が下がりすぎ.ガスや水の注入による眼圧上昇が必要となり.合併症発生率が高くなる可能性があります。/>　　(ii)鉗子でプレッシャーブロックを圧迫すると.鉗子の位置や圧迫の方向によって圧痕と裂孔の関係が変化し.誤った判定になることがある。
そこで.加圧ブロックに圧力をかける必要のない間接検査レンズを用いて.亀裂と加圧隆起の関係をその場で観察し.加圧ブロックの位置を調整することで.亀裂が加圧隆起の前斜面にあることを確認することができるのです。/>　　間接検出器の倍率は小さく.画像は反転していますが.あまり細かいところを見ずに.既知の亀裂と圧痕の関係を把握しやすくなっています。
本研究では，19例において間接検眼鏡で圧痕が前方または後方にあることを確認した後にシリコンブロックの位置を調整し，全例で術後観察を満足させることができた．/>　　網膜下液の排出については賛否両論あるが.ほとんどの外科医は.ラクナの可視化と位置確認.網膜の再ポジショニングを容易にすることに同意し.必要に応じて液を排出することを選択する。
眼球が十分に柔らかくなったときに初めて.網膜を強膜尖端から押し上げて.顕微鏡で直接見ることができるようになるのです。/>　　本研究では.太い渦状静脈の分岐を避け.安全に網膜下腔に入ることができる部位に直接穿刺して液体を放出するために.冷たい針を選択した。
液体の放出予定部位の角膜辺縁から約12mmの位置に1ml注射器の使い捨て針で強膜と脈絡膜を垂直方向に穿刺し.流体があるときに針を抜いた。
網膜下液は.眼球に圧力をかけた後.顕微鏡で直接見ることができれば排出可能であり.低眼圧を避けるために網膜下液を完全に排出する必要はない。/>　　1例では.液剤放出時に脈絡膜血管が損傷したためか.術後に小さな網膜下出血が認められましたが.網膜貫通.網膜陥没.その他の液剤放出に関連する合併症は認められませんでした。
この方法は.従来の液剤放出法と同等の成功率で.合併症も少なく.穿刺口が小さいため網膜の陥没の心配もなく.手術も簡便です。
網膜剥離が非常に表面的で.液放出が適さない患者さんには.使い捨ての1ml注射針で前房内から0.1～0.3mlの房水を放出し.眼を柔らかくし.繰り返し使用することができます。/>