”経皮的腎結石摘出術（PNL）”は.欧米の一部の国で行われていましたが.1980年代半ば以降.光・電子工学技術の進歩と超音波.インターベンショナルラジオロジー.CT.MRIの普及により.臨床応用が飛躍的に発展しています。 低侵襲経皮的腎結石摘出術（MPNL）は.手術合併症や腎実質へのダメージを軽減するために1997年に提案されましたが.2cm以下の結石や小児腎結石.第2チャンネルの設置を要する症例の治療に用いられることがほとんどです。 MPNLは.2チャンネル目が必要な場合に限定して使用します。 中国では.1992年から「第二段階尿管鏡下結石破砕術による経皮的腎切開術」が行われ.手術技術の向上と結石除去装置の充実により.1998年に中国の特徴を生かした低侵襲経皮的腎切開術が提案され.徐々に全国で適用されるようになっています。 ESWLや開腹手術では管理が困難な上部尿路結石のほとんどに適用されています。 近年.多くのレトロスペクティブな臨床報告により.本法は標準的なPNLよりも習得・実施が容易であり.外国法よりも成功率が高く.合併症が少ないことが示されています。
現在.上部尿路結石の治療において.経皮的腎結石除去術（PNLまたはMPNL）はますます重要な役割を果たすようになってきています。
効能・効果
(1) 完全・不完全鹿角結石.2cm以上の腎結石.症候性カリックス結石.憩室内結石.体外衝撃波による破砕が困難な結石.治療失敗例など.開腹手術が必要なすべての腎結石を対象とする。
(2) L4より上の尿管に大きな結石があり.閉塞が重いか.長さが>1.5m以上のもの。
1.5cm.またはポリープや蛇行を伴う尿管結石で.ESWLが有効でない場合や尿管鏡検査が失敗した場合。
(3) 特殊な腎結石：小児の著しい閉塞を伴う腎結石.肥満患者の腎結石.骨盤尿管接合部閉塞や尿管狭窄を伴う腎結石.閉塞を伴う孤立腎.閉塞を伴う馬蹄腎.閉塞を伴う移植腎.浸出液のない腎結石等。
禁忌事項
(1) 未矯正の全身性出血性疾患。
(2) 重篤な心疾患および肺機能不全により.本手技が不可能な場合。
(3)コントロールされていない糖尿病や高血圧症がある。
(4) 骨盤内遊離腎または高度の腎脱を有するもの。
(5) 脊椎の後弯や側弯が強い方.極度の肥満の方.腹臥位に耐えられない方も相対的禁忌ですが.仰臥位.側臥位.腹斜位で手術を行うことが可能です。
(6) アスピリンやワーファリンなどの抗凝固剤を服用している方は.手術前に2週間服用を中止し.血液凝固機能の検査を受けてください。
治療の選択肢と原則
(1) 経皮的腎結石摘出術は.可能な限り病院で行うべきである。 マイクロストミーPNLは第一選択として推奨され.特定の状況に応じて異なるサイズのアクセスおよび異なるタイプの器具を用いて.経験豊富な外科医によって行われます。
(2)手術の初期には.骨盤内単結石と中等度以上の水腎症との組み合わせ.体が中程度に細く.他の併発疾患がない患者など.単純な症例を選択することが望ましいです。
(3)複雑な腎結石や特大の腎結石は手術が難しく.開腹手術を除外せず.経験豊富な外科医に診てもらう必要がある（方法は開腹腎臓手術を参照する）。
(4) 腎不全や膿の貯留を併発している場合は.まず経皮的腎瘻造設術を行って腎臓の排液を行い.腎機能の改善と感染のコントロールを行った後に結石の回収を行う。
(5)完全な角型腎臓結石は多段階に切除することができますが.患者の耐性に応じて.手術の回数は過剰にならないようにし（通常は片側3回以下の切除）.1回の手術時間はあまり長くならないようにする必要があります。 複数回のPNL後の直径0.4cmを超える残存結石に対しては.ESWLを併用することができる。
術前準備
ほとんどの腎臓結石は経皮的腎摘除術で除去できるが.ESWLで治療可能で.PNLで期待される結果がESWLより良くない場合は.PNLは慎重に使用する必要がある。 PNLは低侵襲な手術ですが.それでも多少の侵襲とリスクはあります。 そのため.患者さんの腎臓とその周辺臓器の解剖学的構造を慎重に評価し.合併症を回避した上で.この治療法の使用を決定する必要があります。
術前準備は開腹手術とほぼ同じです。 尿培養で細菌が検出された場合は.感受性の高い抗生物質を選択して治療し.尿培養が陰性でも.手術当日の感染を防ぐために広域スペクトルの抗生物質を選択する必要があります。
手術の目的は閉塞を解消し.結石による腎機能障害を軽減すること.術前の残存結石は予測できないこと.術後の残存結石はESWLや漢方を併用して治療すること.重要性のない残存結石は定期的に見直すことなどが十分に理解されなければならない。 手術中や手術後の出血の可能性.周辺臓器へのダメージ.重症例では中間開腹手術の必要性.さらには腎臓切除の必要性などを患者やその家族に文書で説明しなければならないことは強調されるべきでしょう。
サージカルステップ
(1) ポジショニング：Cアーム装置下で超音波またはX線を使用する。 腎集合系を可視化するために.逆行性尿管カニュレーション血管造影が可能である。 腎腑が著しく拡張している場合は.超音波定位下で直接標的腑を穿刺することができる。超音波定位で腎盂しか見えない場合は.先に骨盤穿刺を行って造影剤を注入し.次のステップのX線定位下で標的腑を穿刺しやすくすることが可能である。 CTを使用する場合は.術中造影や逆行性カニュレーションを行わず.直接腎集合系に穿刺する。
(2) 穿刺：穿刺位置は.後腋窩線と第12肋骨と第10肋骨の間の肩甲骨線との間の領域を選択し.穿刺は踵後群から入り.腎盂に向けられるようにしてもよい。 上部尿管結石.多発性腎結石.UPJ狭窄の複合で同時管理が必要な場合は.通常.第11肋間後腋窩線と肩甲骨下線の間の後中頸部アプローチが望ましいとされる。 蔕の上下のグループを穿刺する場合.胸膜や腸管を傷つける可能性があるので注意が必要である。
(3) 拡張：腎穿刺路は.筋膜拡張器.Amplatz拡張器.高圧バルーン拡張器.金属拡張器などで拡張することが可能である。 しかし.使用するダイレーターの正確な種類や拡張したチャンネルの大きさは.施術者の経験や.その時の器具の有無.治療費によって決めなければなりません。
(4) 腔内結石破砕術と結石摘出術：結石を直接摘出するだけでなく.レーザー.空気圧弾道.超音波.液体電気などで結石を剥離することができる。 超音波と吸引を併用したバリスティック結石破砕機は.空気圧によるバリスティック結石破砕と超音波による結石破砕.結石片の同時吸引を組み合わせ.特に大きな感染結石を有する患者の腎内圧を低下させます。 Jチューブと腎瘻チューブの二重設置がより安全であり.術後も腎瘻チューブを残すことで穿刺路の圧迫.腎集合系の排出.術後出血や尿路外排出の軽減.残存結石の再治療を容易にし.疼痛レベルの上昇や入院期間の延長がないことが特徴である。
よくある合併症とその対処法
主な合併症は.出血と腎周囲臓器の損傷です。 術中出血が多い場合は.手術を中止して腎瘻チューブを留置し.選択的に第2段階の手術を行う必要があります。 腎瘻のチューブが閉じられると.ほとんどの静脈出血は止めることができます。 持続する大量の臨床的出血は.通常.動脈損傷によるもので.しばしば血管造影に続いて超選択的塞栓術を必要とします。 出血が激しく.コントロールが困難な場合は.止血のための探針を行い.必要であれば患部の腎臓を摘出できるよう.時間的余裕をもって開腹手術に変更する必要があります。
遅発性出血の多くは.腎実質の動静脈瘻や仮性動脈瘤によるもので.超選択的腎動脈塞栓術による血管造影介入で効果的に管理されます。
腎周囲の臓器損傷の多くは.胸膜.肝脾.大腸の穿刺損傷であり.予防と外科的原則に沿った適時の発見と管理が重要である。