心臓弁置換術や血管ステント留置術を受けた患者は.長期の抗凝固薬を必要としますが.このような患者が痔瘻の外科治療を必要とする場合.どのように対処すればよいのでしょうか？ これは肛門外科医にとって難しい問題です。 近年.私はこのような患者を8人ほど治療してきましたが.全員が循環器内科医や末梢血管外科医の協力を得て.周術期を無事に乗り切りました。 同僚に参考にしてもらうために.周術期に抗凝固薬を中止または変更した患者の最近の症例を紹介したい。 この患者は61歳女性で.2015年11月2日に「6ヶ月間.肛門内脱出腫脹の再発」で入院し.混合痔核と診断され.混合痔核の外・内結紮術を希望した。 患者は2013年7月に心臓弁置換術を受けており.それ以来ワーファリンを服用していた。 痔核手術中および手術後の出血を予防するため.通常.手術の1週間前からワルファリンの内服を中止し.低分子ヘパリンナトリウムの皮下投与に切り替える必要がある。 1.ワルファリンを中止し.PT.INR(国際標準比)<1.8< span="">をモニターしながら手術に臨む.2.低分子ヘパリンナトリウム注射液(斉正)6000IUをQ12h(12時間ごとに1回.すなわち午前9時と午後9時に1回ずつ)投与する.3.手術日の午前中を選択し.手術当日の午前中に低分子ヘパリンナトリウムの使用を中止する。 低分子ヘパリンナトリウムを1回注射した後.手術8時間後に低分子ヘパリンナトリウムをもう1回皮下注射する。 循環器専門医の診察推奨により.入院当日午後よりワルファリン内服を中止し.低分子ヘパリンナトリウム6,000IUをQ12h皮下投与した。 2015年11月5日に凝固四徴症PT.INR:1.13<1.8< span="">を確認し.診察の手術基準を満たした。 手術は成功し.術後8時間に低分子ヘパリンナトリウム皮下注射1回.以後毎日低分子ヘパリンナトリウム注射（斉正）6000IU Q12h（12時間に1回.すなわち午前9時と午後9時に1回）.毎日漢方座浴とドレッシング交換をルーチンに継続した。 術後9日目.患者の創部にはまだ3本の結紮糸が取れておらず.肛門を引っ張ると結紮糸の根元がはっきり確認でき（患者の臀溝は浅かった）.創部からの大出血の徴候はなく.出血があっても管理範囲内であった。 凝固四徴PT.INR:0.89を確認後.再度循環器内科医と連絡の上.同日16時にワーファリン3mgを経口投与し.同時に低分子ヘパリンナトリウム5000IU Q12hを投与した。 2日間2種類の抗凝固薬を重複投与した後（通常は3日間重複投与が必要であるが.患者よりワーファリンに対する感受性が高いとの報告があった）.低分子ヘパリンを中止し.2015年11月17日より ワルファリン3mg（3mgは輸入ワルファリン用量.国内用量は2.5mg）を毎日16時に経口投与した。 2015年11月18日.PT.INR:0.89.プロトロンビン時間:12.2秒(一般的にINRは3日程度経口で観察する。この時.3日後に凝固4項目を再検査し.INR値に応じてワーファリンの投与量を調整するように指示する。)18日正午.手術部での結紮線は全て外れ.19日に無事退院となった。 退院2週間後の経過観察では全身状態は良好であった。 外傷は治癒し.肛門機能も正常であった。