症例 62歳の康は6年前に微熱を伴う小型の間欠性喀血を繰り返し.肺結核と診断され.HREZレジメンで6ヶ月間治療された。薬剤中止後の検査で右下肺背部に3cm×4cmの空洞を認めた。数日前，突然，1回に最大約400mlの真っ赤な喀痰を喀出した．3日前に喀血が再発し.1日300〜800mlの喀血があったため.緊急に地方の胸部病院へ紹介され.治療を受けた。入院後.窒息防止をしながら.貧血.水電解質異常を積極的に改善し.術前検査を行い.光ファイバー気管支鏡を適用し.右下肺背部からの出血であることを明らかにした。 手術手順 08:30 経口気管ダブルルーメンチューブ挿管による静脈内複合麻酔。 09:00 滅菌処理.滅菌処理シートを敷き.右第6肋間から胸部に進入。 09:15 探索の結果.右下肺背部に5cm×5cm×4cmの腫瘤を認め.側胸壁に密に癒着していた。右下肺底部低位に大小の硬結節が散在していた。 09:20 右主肺裂孔.右下肺靭帯を開腹し.右下肺動脈.静脈の処置を行った。右下肺気管支を切除のため遊離する。 10:50 胸腔内を洗浄.止血.胸腔ドレーン留置.胸腔閉鎖。 11:00 クリアー.抜管し.集中治療室に戻す。 喀血の概念と病因：喀血とは.喉頭より下の身体のあらゆる部位から出血し.口腔から排出されるものと定義される。24時間の累積喀血量が600mlを超えるか.1回の喀血量が300mlを超えるとマクロ喀血と診断される。喀血の原因としては.結核性空洞.気管支拡張症.真菌感染.肺膿瘍.肺分離症などが多い。病因は.患者の病歴.身体所見.胸部X線の動的変化から診断することは難しくない。喀血患者の出血の多くは.胸壁に隣接する気管支動脈や体循環の動脈の側枝からであり.高圧で積極的に出血することが多いため.内科的治療が有効であるとは言い難い。患者さんの体力があり.病変が限定的である限り.外科的治療を優先すべきと考えます。 術前の準備 喀血患者に対する術前準備は，適時の止血と病因治療に加えて，窒息の防止，出血性ショックの是正，水電解質異常の是正のために重要である。臨床的な止血剤は多種多様であるが.迅速かつ有効なものはやはり下垂体後葉ホルモンが中心であり.禁忌がなければまずこれを使用することができる。この薬は全身の血管収縮を強く促すことで止血の役割を果たすことができるので.特に血管が破裂したときの緊急治療に適しています。ヘマグルチニンは.出血部位の血小板凝集を促進し.プロトロンビン様酵素として作用することができる新しいタイプの止血剤である。薬剤の反応が悪く.窒息の徴候がある場合には.気管支動脈塞栓術でさらに止血を図ることができる。直接止血率は約85%に達し.薬物治療単独より格段に優れていることが文献上報告されています。積極的な止血治療は.窒息の発生を防ぐだけでなく.外科的治療の準備のための時間を確保することができます。 手術のタイミングと麻酔の選択：手術前には胸部X線検査と気管支鏡検査を行い.出血部位を明確にするとともに.患者の全身状態.心肺機能などを総合的に判断する必要がある。手術のタイミングは.手術合併症が少なく成功率の高い喀血の間隔を選択することが望ましい。文献によると.活発な喀血時の手術の死亡率は37％と高く.その大半は手術中の血液吸引が直接の原因となって死亡している。一方.喀血間隔での手術中の死亡率は8％に過ぎない。手術側からの血性分泌物の健常肺への逆流による窒息死を効果的に防ぐために.口腔内気管からのダブルルーメン挿管による静脈内複合麻酔の選択が推奨される。