dてんかんは一般的な神経疾患であり.薬物療法が不十分な患者さんの約30％を薬剤不応性てんかんと呼んでいる。近年.新しい抗てんかん薬の適用や神経生理学的・画像診断技術の向上により.治療抵抗性てんかんは問題視されなくなった。
I. 難治性てんかんの定義
難治性てんかんの定義は.中国の学者により.少なくとも2種類の第一選択抗てんかん薬（血中濃度が有効範囲内）による定期的な治療を行っても効果がなく.少なくとも2年間観察され.月に4回以上の発作がコントロールできない状態が続き.患者の日常生活に深刻な影響を与え.CNS疾患や占有病変が進行しないてんかんであると定義されています。
国際抗てんかん連盟（International League Against Epilepsy: ILAE）は.耐容性のある2種類の抗てんかん薬による単剤療法または併用療法を十分に行った後.発作のない状態（発作のない期間が治療前の最長発作間隔の3倍未満または12カ月未満）を難治性てんかんとみなしてきました。
2010年.国際抗てんかん連盟は.難治性てんかんの定義が統一されているか否かにかかわらず.過去に忍容性のある抗てんかん薬を2種類選択・適用し.単剤療法または併用療法で効果が認められなかったてんかん患者様は.難治性てんかんとみなすというコンセンサスを発表しています。
難治性d型てんかんの病因・病態について
臨床研究により.脳血管障害.脳炎.大脳皮質発達障害などが難治性d型てんかんの重要な原因であることが示されています。また.West症候群.Lennox-Gastaut症候群.結節性硬化症などの疾患は.診断が明確であれば難治性であることが分かっています。d型てんかんの発症メカニズムはまだ完全に解明されていませんが.（1）薬剤耐性遺伝子の発現.（2）ニューロンネットワーク説.（3）シナプス伝達機能異常.（4）イオンチャネル異常などが考えられています。
難治性てんかんの診断基準
難治性てんかんの診断基準はまだ統一されていませんが.中国の学者の多くは.Wu XunとShen Dinglieによって提唱された診断基準を採用しています。
発作が頻回で.少なくとも月に4回以上ある。
適切な第一選択抗てんかん薬を適用して定期的に治療し.薬の血中濃度が有効範囲に達し.重篤な副作用がなく.少なくとも2年間観察しても発作が制御されず.日常生活に支障があるもの。
進行性の神経疾患や占拠性病変がないもの。
定義や臨床診断基準には.その共通性と個別性があり.相互に排他的であったり.混同されたりしてはならない。
IV. 難治性てんかんの治療
難治性てんかんと診断されたら.まず.薬物療法.小児のケトジェニック食療法.理学療法.薬物で発作を効果的にコントロールできない場合の外科的治療などを合理的かつ標準的に組み合わせて選択する必要があります。さらに.漢方治療や定位放射線治療などもある。
てんかん治療の原則を厳守する必要があります。
(1) 患者さんのQOLに配慮すること。2006年の成人てんかん治療ガイドラインでは.抗てんかん薬はてんかん発作の完全なコントロールを重視するのではなく.患者のQOL（生活の質）を向上させることに重きを置くべきであると提唱されました。このガイドラインでは.有効だが副作用も大きい薬剤は.有効ではないが副作用も大きくない薬剤より優れているとは言えないと考え.薬物療法の安全性にもっと注意を払うべきとしています。
(2) 個別化原則：現在.個別化治療は従来の投与量の個別化から病因や発作型の個別化へと変化し.画像や脳波の特徴に応じて個人ごとに異なる治療計画が選択されるようになっています。2011年現在.3つの発作型（全般性強直間代性発作.脱力発作.ミオクロニー発作）に対する第一選択薬および唯一の薬剤はレベチラセタムであり.妊娠可能な健康女性における全般性てんかんの治療薬として選択されています。
(3) 併用療法 単剤での効果が顕著でない場合.複数の薬剤の併用が選択されることがあります。イタリア医薬品庁の調査では.単剤で治療した患者と併用で治療した患者の間に副作用の有意差がないことが確認されています。
新しい抗てんかん薬の応用と薬物併用療法 近年.中国ではレベチラセタム.プレガバリン.ブリバラセタムなど.多くの新しい抗てんかん薬が導入されています。本研究では，単剤で効果がない場合に最も頻繁に使用される抗てんかん薬はカルバマゼピン，オクスカルバゼピン，ラモトリギンであり，レベチラセタムとカルバマゼピン，またはレベチラセタムとオクスカルバゼピンの併用がしばしば選択されると報告した。抗てんかん薬の使用に関する最新の専門家のコンセンサスでは.バルプロ酸が他の薬剤との併用で選択される薬剤であることが判明しています。症候性部分d病の薬物療法では.バルプロ酸とラモトリギン.カルバマゼピン（オクスカルバゼピン）とトピラマート.またはレベチラセタムやバルプロ酸との併用が一般的です。
理学療法。薬物療法が有効でない場合.理学療法を試みることができる。これまでに提案された主な物理療法は.迷走神経刺激.脳深部電気刺激.脳磁気刺激.冷却法であり.以下のものがよく使われる療法である。
(1)迷走神経刺激 wheeleiらは.この療法は有効性が高く.手術よりやや劣ることを確認したが.ハードウェアの故障.深部感染.不整脈などの副作用があり.さらなる検討が必要であるとしている。
(2)脳深部電気刺激療法。低周波.低出力強度の脳深部電気刺激により.d型てんかん発作を安全かつ効果的に抑制できることが分かっていますが.部位によって刺激の効果が異なることや.刺激パラメータの変更も効果に影響を与える可能性があります。(3）経頭蓋磁気刺激：低周波の経頭蓋磁気刺激は.皮質の興奮性を低下させ.皮質ニューロンの異常発火を抑制することができ.難治性のd型てんかんの治療に使用することができます。
4. ケトジェニックダイエット療法：1921年にWilderによって提唱され.ケトン体を産生する高脂肪.タンパク質.低炭水化物の食事処方により.体がケトーシス状態を達成・維持できるよう飢餓状態を模擬したd型てんかんの治療を指します。ケトジェニック療法の中間体であるアセト酢酸やアセトンが.てんかん発作を抑制し.神経保護作用を持つことが研究で明らかにされています。この治療法は海外では古くから行われていますが.中国では近年になってようやく導入されましたが.患者さんのコンプライアンスが悪く.食生活が変化しているためか.まだ広く行われているわけではありません。
外科的な治療 薬物療法や理学療法でも発作をコントロールできず.患者さんのQOLを著しく損なう場合.難治性てんかんの主な治療法として外科的手術が行われるようになります。しかし.手術の適応.てんかん原性の焦点の正確な位置.脳機能の保護が非常に重要です。外科的治療は.ルーチンの頭皮脳波.長距離ビデオ脳波モニター.頭部MRIなどの検査技術を駆使し.必要に応じて侵襲的頭蓋内電極モニターを行い.てんかん原性焦点の部位と範囲を正確に解析して行われることが多い。一般的な手術方法としては.前側頭葉切除術.選択的扁桃体・海馬切除術.ヒドラジノトミー.半球切除術等があります。
6. 漢方薬の服用 難治性てんかんに対して西洋医学が無効な場合.漢方薬が試みられますが.その有効性に関する医学的根拠は乏しいとされています。
放射線療法。近年.定位放射線技術の研究により.d型てんかんに対する放射線療法の開発が進められていますが.線量の選択.d型てんかん病巣の正確な位置.標的領域の体積.最近および長期の効果の評価方法などは.まだ大量試験で確認する必要があります。
8. 補助療法：例えば.メラトニン療法は.d型てんかん患者の睡眠障害を改善することにより.てんかん患者の症状を著しく軽減することができます。認知行動療法は.d型てんかんの発作頻度を減らすことはできませんが.患者の社会生活能力や心理障害を改善することができます。