乳房超音波検査や乳房触診で乳房腫瘤が発見された場合.その性質を評価するために乳房腫瘤生検を行うことが多く.もちろん最終的にはほとんどが良性であることが確認されています。
米国では.毎年100万件以上の乳房生検が最終的に良性となっています。 腫瘤の組織型により.良性生検病理を受けた女性は.乳がん発症のリスクに応じて異なる層別化が可能である。
中でも異型過形成は.良性結節の約10％がこの病態を伴うとされるリスクの高い良性疾患です。 これらの病変は.乳がんの発生を予測する上で重要であるため.検査を行っています。
異型過形成には.顕微鏡で見たときに異型乳管過形成と異型小葉過形成の2種類があることが確認されています。
この2種類の異型過形成は.発生頻度がほぼ同じで.乳がんに発展するリスクも同じです。
したがって.本稿では.この2種類の過形成を「非定型過形成」と呼ぶことにする。
非定型過形成では.上皮細胞の単一塊の異常増殖が見られ.いくつかのクローン性亜集団が含まれる。
乳がんモデルにおいて.異型過形成は良性から悪性への移行帯を占め.腫瘍細胞に必要な特性の一部を含むため.前がん病変と考えられている。 長期間の追跡調査を行った研究では.異型過形成が乳がんに発展する可能性があることが示されています。
このようなリスクに関する統計は何十年も受け入れられてきたが.最近になって.異型過形成が癌を発症するリスク.すなわち異型過形成から25年間追跡した場合の癌発症のリスクが30％であるという正確な割合が研究で示されるようになってきている。 異型過形成の発生率は高く.そのリスクプロファイルは高く.乳癌の予防手段が多くあることから.異型過形成は臨床医にとってますます関心の高いものとなっています。
本報告では.異型過形成の組織学的・分子生物学的特徴.現在の治療状況.乳癌発症リスクに関する最新データ.検診・予防に関する現在のガイドライン・推奨事項などについて解説する。 1.リスク：異型過形成の総合リスク
異型過形成の女性における乳癌への進行リスクを調査したところ.浸潤性乳癌への進行リスクは4.4％であった。
他の研究者は.コホート研究や症例対照研究により.異型乳管過形成や異型小葉過形成による乳がんリスクは約4%であることを確認しています。
最新のデータはメイヨークリニックによるもので.乳房生検で異型過形成が証明された患者のうち.25年間の追跡調査後に乳癌（in
situまたは浸潤性）に進行した患者の割合は30％であった。
Nashville
Breast
Cancer
Centerのデータも27.5％と同様である（未発表データ）。 2.乳がんの特徴
異型過形成から発生する乳がんの最近の病期分類と病期分類の方法は.メイヨークリニックから寄稿されています。
非定型過形成患者698人のうち.143人が乳癌を呈した（81％が浸潤癌.19％がin
situ癌）。
異型乳管過形成でその後乳癌になった患者のうち.78％が乳管癌.22％が小葉癌または他のタイプの腫瘍であった。 非定型小葉過形成の後に乳癌が発生した人のうち.77％が乳管癌.23％が小葉癌またはその他のタイプであった。
浸潤癌でリンパ節転移の状態がわかっている女性95人のうち.75％はリンパ節転移のない腫瘍で.25％はリンパ節転移があった。
乳癌の合計88％がエストロゲン受容体陽性であった。
乳がんのリスクは.異型過形成の期間に応じて直線的に増加する傾向があります。 3.臨床的対策
経皮吸引生検法の普及により.異型過形成病変が検出された場合.サンプリングエラーにより真の腫瘍を見逃す可能性が高い。
したがって.NCCNは.異型過形成が認められた患者には.切除生検を行うことを推奨している。
摘出生検では.異型過形成の患者さんの15～30％以上で乳癌（escalation）を発見することができます。
そのため.異型過形成の検出後は.切除生検が標準的な治療法となっています。 しかし.現在.不必要な切除術を避けることができる患者を特定するための研究が行われています。
非定型小葉過形成の場合.この「エスカレーション」は0〜67％と文献に報告されている。
しかし.最近の3つの研究によると.非定型小葉過形成の患者において.所見が偶発的で.画像や病理で悪性の兆候がないと仮定すれば.切除を避けることができる（増悪のリスクはわずか0〜6％である）。
切除を行わない場合は.臨床的および画像的なフォローアップを行うことが推奨されます。 スクリーニング
乳がんのリスクが高い女性に対する現在のNCCNスクリーニングガイドラインは.5年がんリスクが1.7%以上の35歳以上の女性に対して.年1回のマンモグラフィー.6ヶ月に1回の乳房検査.一貫した乳房自己検診を行うことです。
生涯乳がんリスクが20％を超える女性には.NCCNガイドラインで年1回のMRI検診を推奨しています。
特に非定型過形成の女性については.MRIによるスクリーニングの可否について明確なエビデンスはないことを示唆している。 5.リスク軽減のための薬物療法
いくつかの無作為化臨床試験で，乳癌予防におけるアロマターゼ阻害剤（AI）と同様に選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）の使用が評価されている。
あるシリーズでは.乳がん予防を主要な研究評価項目としてデザインされた臨床試験があり.他のシリーズでは.もともと骨密度や骨粗鬆症などを研究評価項目とし.乳がん発生を二次評価項目としてデザインされた臨床試験がありました。 これらの研究はすべて.5～7年の治療で乳がんの発生率が低下することを示したものです。
最近のメタアナリシスでは.SERM試験に参加したすべての被験者の乳がん発生率が38％減少し.乳管がんの発生率は31％減少したことが示されています。
サブグループとして非定型過形成に焦点を当てたプラセボ対照試験が4件あった。
2009名の異型過形成の女性が.積極的な薬物療法を受けるグループとプラセボを受けるグループの2つに無作為に振り分けられました。 非定型過形成のサブグループにおけるリスクの減少は41〜79％であり.このグループの患者さんは.患者さん全体よりもこの種の治療からより多くの利益を得ることができると示唆されました。 また.このような薬物療法による副作用も気になるところです。
本剤の副作用を定量的に評価するため.比較薬物治療群とプラセボ群の人口1,000人あたりの副作用発現率を求めたところ.比較薬物治療群の方が.プラセボ群よりも副作用発現率が高かった。
主な副作用は静脈血栓塞栓症でしたが.発生率は高くなく.対照群に比べ1,000人あたり5.5人増加しただけでした。
リスクとベネフィットの比率はやはり予防のメリットに偏っていましたが.乳がん予防のためにタモキシフェンなどの薬剤を投与された人は0.03%にとどまりました。
予防法の現状から.米国臨床腫瘍学会のガイドラインでは.乳がんの5年絶対リスクが1.7％を超える患者さんに対してのみ.これらの薬剤の使用を検討することを推奨しています。
米国の予防グループは.乳がんのリスクが高い（3％以上）ほど.予防薬の投与が有効である可能性が高いとしています。 NCCNガイドラインでは.30歳以前に胸部放射線治療を受けた人や小葉性乳がんの家族歴がある人など.乳がんのリスクがある女性にのみ予防的両側乳房切除術を推奨しています。
外科腫瘍学会では.異型過形成は治療可能なだけで.日常的に二重乳房切除術の適応にはならないと考えています。
小規模なレトロスペクティブ研究において.異型過形成の患者の24％が二重乳房切除術を受けた。 まとめと提言
最適な治療を行うために.医師は異型過形成が25年間の追跡期間中に患者を30％の発がんリスクにさらすことを認識する必要があります。
リスクのある女性には.マンモグラフィーに加え.スクリーニングのためのMRIを検査として実施する必要があります。
ランダム化比較試験により.異型過形成の女性には乳がん予防投薬が有効であることが示されていますが.現在この治療を受けている女性の数はまだ少ないのが現状です。
乳がんの絶対的なリスク.リスクを低減する薬剤の能力.薬剤の起こりうる副作用など.予防薬の使用についてさらなる健康教育を行うべきである。