維持療法継続または新薬による維持療法 維持療法の原点からすると.「維持療法継続」の方が維持療法の意図に沿うかもしれないが.デメリットもある。というのも.第一選択化学療法を4～6サイクル行うと.残った腫瘍細胞の多くはすでに「薬剤耐性クローン」が選択されており.この時点では第一選択レジメンの薬剤による維持療法はほとんど効果がない可能性があるからです。したがって.多くの学者の目には.維持療法は特に「薬剤置換を伴う維持療法」を指すと映るはずである。様々な分析により.薬物置換を伴う維持療法の方が継続よりも望ましい場合があることが示唆されている。 維持療法とスイッチ維持療法を正面から比較した臨床試験はまだ存在しないが.ペメトレキセドによるスイッチ維持療法を検討したJMEN試験や.スイッチ維持療法と維持療法継続を検討したPARAMOUNT試験から.有用な情報が得られることがある。今のところ.維持療法で全生存期間の延長が得られた第III相臨床試験は.JMEN試験とSATURN試験のみである。これも.維持療法を切り替えることの利点を反映したものであろう。 維持療法について最も批判されているのは.「あくまで初期の二次治療なのか？二次治療と同等の有効性があるのか？経済的コストや副作用を無駄に増加させるのではないか？ 第III相試験では.ゲムシタビン＋カルボプラチンの1次化学療法終了後に進行しなかった患者を.ドセタキセル即時投与と進行後のドセタキセル2次投与に無作為に割り付けました。その結果.前者ではPFS期間が有意に長く.OS期間も長い傾向がみられた。この利点は.実際にドセタキセルを投与された患者のみを対象にさらに解析を行ったところ.消失した。このことから.患者さんが病勢進行時に二次治療が受けられるように十分にフォローすれば.維持療法への切り替えは実際には二次治療と同等であることが示唆されます。しかし.実際には.これは非常に難しいことなのです。このように.維持療法の利点は.まさに患者さんが二次治療を受けられなくなるのを防ぐことにあります。 ですから.適切な患者さんには維持療法を行うのが合理的ですし.維持療法に切り替える方が維持療法を継続するよりも望ましい場合もあります。ここでいう「適切な」という言葉をどう解釈するかということが.次の問題につながる。 維持療法の潜在的なメリットは主に症状の緩和と生存期間の延長であり.マイナス効果としては過大な経済的コストと副作用の追加が挙げられる。したがって.経済的な要因を除外すれば.身体状態が良好で肺癌による症状がコントロールされていない患者は維持療法の恩恵を受けやすい。一方.PSスコアが悪い患者にとっては.追加の副作用がQOLを低下させ.生存にさえ影響を及ぼす可能性がある。 ゲムシタビン維持療法に関する3つの研究は.PSの影響の可能性を示唆している。このうち.PFSが不良となったのは2番目の試験のみであり.これはPSスコアが不良の割合が高いこと（2群とも56％.58％）と関連している可能性がある。しかし.PS が維持療法に与える影響は主に細胞障害性薬剤であり.標的薬剤の副作用が少ない維持療法に与える影響は少ないと考えられる。 一次化学療法の有効性 JMEN試験とSATURN試験では.いずれも一次化学療法後に病勢が安定した患者に対して.維持療法の有効性が高くなることが示された。一方.IFCT-GFPC0502試験では.維持療法を継続することでより恩恵を受けるのは一次治療寛解群であった。これは.やはり維持療法の切り替えと継続の違いを反映しているのでしょう。前者は一次治療の効果が不十分なSD患者に.一次治療以外の薬剤による維持療法によりさらに効果を高める機会を与え.後者は一次治療寛解患者の効果を永続させるのです。しかし.第一選択化学療法の有効性と維持療法の関連性にも薬物差があるのだろうか。これについては.さらなる確認が必要である。 臨床的特徴と分子標的 JMEN試験では.非扁平上皮型サブグループが扁平上皮型サブグループに比べ.はるかに優れた有効性を持つことが確認された。PFS期間は4.4ヶ月と1.8ヶ月.OS期間は15.5ヶ月と10.3ヶ月であった。 また.TKI維持療法に優れた集団が存在する可能性がある。SATURN試験のPFS期間中央値は12.3カ月.OS期間中央値は12.0カ月.アジアで行われたINFORM試験では.PFS期間中央値は4.8カ月.OS期間中央値は18.7カ月に達している。直接比較はしていないが.EGFR遺伝子変異を本質とすることが懸念されるアジアの集団において.TKI維持療法の有用性がより顕著になることを示唆しているのだろう。 SATURN試験では.EGFR遺伝子変異患者.野生型患者.対照者の疾患進行のリスク比はそれぞれ0.1.0.78であった。INFORM試験では.PFS期間はEGFR変異型.対照群でそれぞれ16.6カ月.2.8カ月であったのに対し.野生型では2.7カ月.1.5カ月であった。変異を有する者のサンプル数が少ないため.両試験の結果に説得力はないが.EGFR変異などの分子標的に基づいて維持療法に適した者を選択することが.最終的な結果につながると思われる。