黄疸は.目が黄色.体が黄色.尿が黄色を主症状とし.漢方では西洋医学の黄疸と同じ意味を持つ別の疾患であり.西洋医学では肝細胞性黄疸.閉塞性黄疸.溶血性黄疸に大別され.臨床では肝細胞性黄疸が主体となっています。 元時代に生まれた「陽関」「陰関」の鑑別・治療体系は.現在でも臨床の指針として使われている。 しかし.時代の変化と医学の発展とともに.漢方医学における黄疸の理解は.病因.病名.分類.さらには治療法.処方.薬などにおいて大きな変化を遂げてきた。 従来の「陽虚」「陰虚」の理論では.顔の明るい色と湿熱寒の病機によってのみ.陽虚と陰虚を区別することが限界でした。 これを基準にすると.「擬陰黄疸」「擬陽黄疸」が存在することになり.現在の鑑別体系ではすべての黄疸タイプをカバーできず.現代臨床に遅れをとり.臨床効果の向上を阻害することになるのです。 非陰陽黄疸の存在に対し.「陰陽黄疸」という概念を提唱し.その判別や治療ルールについて.温熱法を介在させるなどの予備臨床研究を行い.大きな治療効果を上げています。 この論文では.黄疸の2つの側面について詳しく説明し.同僚と一緒に学び.議論することで.より良い診療ができるようになることを期待している。
I. 黄疸の陰陽の区分は見直す必要がある
1.従来の陽と陰の黄の区分けには限界がある
元時代.羅典韋は『養生宝鑑』という書物の中でこう書いている。 黄化」とは.「陽が盛んなときは湿が熱から変化し.湿と熱が病気の原因となり.陽が不足したときは湿が寒から変化し.寒と湿が病気の原因となる場合は陰黄である」と明確に定義されています。 陽の黄の病態は湿熱の閉塞.陰の黄の病態は脾陽の不足と寒湿の内盛で.陽の黄は「清熱利湿」.陰の黄は「温陽強脾」が治療の基本になります。 楊黄の症状は.ほとんどが黄色でオレンジのように鮮やかで.口渇.苦味.発熱.便秘.舌が赤く黄色く塗れ.脈が張るなど湿熱や瘀熱の証があり.陰黄の症状は.ほとんどが黄色でくすんだり煙のようで.疲労感と寒さに対する恐れを伴い.白く脂っぽく塗れ.湿った遅い脈など明らかに寒湿の証である。これに基づいて診断・治療する体系が今日まで踏襲されてきたのです。 このように.顔の鮮明さ.病機の湿熱.病機の寒湿だけに基づく黄疸の伝統的な陰陽区分は.決して「金科玉条」ではなく.多くの学者から次のような疑問が呈されている。
(1) 顔の明るさだけでは黄疸の陰陽は区別できない。 多くの学者は.黄疸の患者の中には.顔が暗く「虚脉」で陰陽のように見えるが.実は内部の邪熱があると考え.逆に明るい黄色でも腹部が膨満し.食欲不振.緩便.舌が白く脂がのり.沈んだ細い脈であれば.陽黄というより陰陽であるとし.確認します。 これは.「鮮やかなオレンジ色は.すべて陽の黄色ではない」という.現代の名医・余長栄の言葉を裏付けるものである。
(2) 黄疸の陰陽は，湿熱や寒湿の病機だけでは区別できない。 胡夢泉によれば，陰の黄疸では顔がくすんだり燻されたりすることがよくあるが，「湿熱が滞る」「熱よりも湿がよい」陽の黄疸でもよくあることである。 しかし.発熱の症状は.すべて非発熱というわけではありません。 徐明[7]は.陰虚は陽虚から発展したものであり.外湿熱・虚実は同体であるとする。 潘雪珠も陰萎の病態を論じるにあたって.寒湿だけ.あるいは脾陽だけによる陰萎の病態の臨床的理解は.あまり包括的で正確なものではないと考えていた。
2.陽陽と陰陽は順縁である
陰陽論によれば.陰と陽は一対の対立する概念であり.両者は一定の条件のもとで相互に徐々に変化していくものであり.陽光と陰光も陽光から陰光への段階的な過程であるという。 程武之は「陰証には2種類あり.一つは外見的に寒さを感じ.陰の経絡が影響を受ける場合である。 もうひとつは.「陽の病を患う人が冷えで治療しても.冷えが過剰で陽を陰に変えてしまう」場合です。 陽の黄味と陰の黄味との変換には.次のような要因が関係しています。
(1) 黄疸の期間が長すぎる 腸チフス・風邪の治療法：”黄疸の病は十八日.病気の治療は十日以上.反抗は治療が難しい “とある。 黄疸は.治療の10日以上がまだ改善を見ていない場合.俊の悪.治療と治癒に対して正勝の約10日間で一般的に.早期に治療する必要があり.あるいは月以上が消えないために継続し.悪勝は.最終的に寒さと湿った内部成長のヤン不足につながる減少していると陰黄色.治療は難しい.その後逆になっている。
(2)苦寒薬や寒剤の使い過ぎ 丹溪新発雲：”陰陳の薬を過剰に服用すると.陰黄になる “という諺があるように.”陽の傷寒も隠れていて発達を待っているので.いわゆるケガと真の陽.それから真の寒も生まれる “ということです。 熱の軽い人に苦寒の薬を与えたり.苦寒の薬を長く使い続けると.脾を傷つけ胃を負い.脾の陽気が次第に悪化して寒湿の停滞を招き.病気が長引き.陰黄に変化してしまうのです。
(3)脾陽虚（ひようきょ）。 葉天璽の『臨床医事大系-江油』には.「陰黄は寒から湿に転化して起こるもので.脾陽は湿を転化できない・・・・・・」とあります。 脾陽の不足は陽黄が陰黄に変化する最も根本的かつ究極の原因の1つなのです。 陰虚の病態は寒から湿に変わるもので.陽虚の治療を怠ったり.治療が長引いたり.苦寒薬を飲み過ぎたり.体が弱ったりすると.やがて脾陽が不足して輸送や変換がうまくいかず.寒湿の陰虚となるのである。
3.陽の黄変と陰の黄変の進行の中間に特別な段階がある-陰陽黄変期
我々の臨床研究では，黄疸の異なる慢性重度肝炎151例の臨床的特徴を観察するためにコホート研究を適用した． その結果，48例（31.8%）が陽と陰の黄疸で完全に識別できないことが判明した． しかし.口中がやや乾き.あるいはやや黄色や脂っぽい塗膜があり.うっ血熱や湿熱の症状が現れ.虚実入り混じった証となるのである。 陽亢から陰亢への進行の中間段階であり.この患者さんに対して適切な治療を適時に行えば陽亢に転じるが.そうでなければ陰亢に進行し予後が悪くなることが予想される。
4.現代の非黄系患者（陰陽師）の割合が著しく増加しており.この患者群の管理により注意を払う必要がある。
黄疸が陽証が多かった過去とは異なり.現代では陰証・陰陽証の割合が大幅に増えていますが.その理由は主に次のようなものです。
(1) 急性肝炎の発症率が著しく低下したこと 数百年前.あるいは十数年前と異なり.肝疾患のスペクトラムが大きく変化し.急性肝炎の発症率が著しく低下し.これらの患者は罹病期間が短く.陽証が優勢な場合が多くなっています。
(2) 慢性重度肝炎は.肝硬変を基盤として発症し.その期間が長いため.黄疸が長引きやすく.非黄疸証に発展しやすい。
(3)肝硬変の患者さんは.薬の服用歴が長いため.脾胃が傷んで虚証になることが多く.非陽証の黄証が発生することです。
5.陰陽黄の存在を軽視すると黄疸の治療に支障をきたす
(1)すべての黄疸をカバーできず.黄疸の分類に混乱が生じ.真空状態が存在する。
前述したように.陰陽黄は陽から陰へと徐々に変化する中間段階であり.陽黄と陰黄を一般化することは難しく.黄疸の性質の違いを無視すると.黄疸患者が陽黄と陰黄のどちらかに分類される.あるいはこの2種類の証から外れてしまい正しく識別して治療できない場合が出てくるのです。 この「症状」と「根拠」の不一致という現象に対して.「症状から脈をとる」あるいは「脈から症状をとる」という説を唱える学者もいる。 また.一部の学者は.陽と陰に加えて「黄疸」という概念を提唱しているが.診断と治療の体系を形成するために深く研究していない。 また.「中医学的に黄疸を陰陽に分けることは.すでに臨床的な指針が乏しいようだ」として.「黄疸は陰陽に分ける必要はない」とする学者もいるほどだ。
(2) 苦寒薬や寒剤の使い過ぎは黄疸の陰陽変化を加速させる
うっ滞熱や湿熱の現れだけを見て.この段階を陽と誤認し.苦寒薬を多く入れることを繰り返すと.陽を傷つけ胃を敗り.陰から陰陽への湿の転換が進み.黄疸の陰陽への転換が促進されて.寒湿がますます深く沈み.患者の末病となりやすいのです。
(3)温熱を用いる場合.黄疸を陽転させるのに間に合わず
陰陽黄の段階では.陽の気が傷ついているので.適量の温熱薬を服用して陽の気を保護し.その伝達を防ぐと.陽の黄に逆戻りすることができるのです。 しかし.陰陽黄の存在を無視して.舌が青白い.苔が黄色くない.口が渇いていないことを過度に強調し.湿を治すために温熱薬を用いると.治療が遅れて不治の病となる可能性があります。
2.陰陽の黄変の治療法
1.陽の中の陰.陰の中の陽がその臨床症状である。
陰陽イエローカードは.陽の黄色から陰の黄色に徐々に変化する中間段階であり.これらの患者は.黄疸黄色不明瞭.光や脂肪舌や歯のマークや他の陰の黄色のカードのパフォーマンスを参照してください.一部の患者では.ドライマウスや口の苦い.淡黄色の舌のコーティングや他の陽の黄色のカードのパフォーマンス.陰の陽のパフォーマンス.陽の陰.混合欠陥の証拠.臨床性能の主なポイントは.次のとおりです。
(1) 明瞭な黄色.明瞭な黄色.またはそのどちらでもない色。
(2)舌が青白い.または太っている.または歯形がある。
(iii)白色または白色の脂性舌苔.または淡黄色の脂性舌苔。
口の中が少し乾いたり.苦くなったりすることがあります。
5 少しの食事で満腹になること。
2.脾陽虚で湿濁または湿熱を病機とするもの
黄疸』には.「黄家は湿からくる」とあり.黄疸の基本的な病態は湿と熱であるが.黄疸は陰の邪である湿と最も密接な関係があり.気の流れを阻害し陽の気を傷つけやすいことを述べたものであった。 脾の身体は湿潤であるため.乾燥を好み.湿を嫌う。 したがって.黄疸の病態は.脾陽の強弱と密接に関係しているのである。 湿を感じて脾陽を傷つけ.冷を食べ過ぎたり酒を長く飲み過ぎたり.寒を感じて脾胃を傷つければ.脾虚と湿熱の両方を患うことになり.苦寒を長く使えば陽を傷めることになります。
3.陽を温め.脾を強くすることを治療方針とする。
脾陽虚と湿熱または湿熱は陽陰黄の病態であり.陰陽黄の患者は脾陽虚であるため.陽を温めて脾を強化することが治療の根本であり.寒湿を温めたり熱湿を清めたり血を冷やして毒を解毒する方法は臨床効果を大きく向上させることが可能である。
(1）理論的根拠：北宋時代.朱熹は著書『腸チフス証拠生人記』の中で.「太陽病.全身.痛み.発熱.体は煙のように黄色.この名前も湿気にある……」と述べた。 アルテミシアとアネックススープ…………………….. 根茎・桂枝・術を用いなければ湿を取り除くことはできない」.『明医心得-巻四-黄疸5』には「……。 湿と熱の雲は.純粋に寒さではなく.甘い暖かさ.湿の浸透と支配者とアジュバントする必要がありますが.湿は削除するのは簡単です.熱は解決するのは簡単です.病気は自然に治癒します。 寒を純粋に用いると.脾土を重く傷め.湿は取れず.熱は行かず.腹部膨満となる。” これは湿熱性の黄疸として論じられているが，「甘温」法はまだ忘れられておらず，湿熱性の黄疸では陽気の保護とサポートに注意を払わなければならないことが理解できる。 温法の使用は.苦寒清熱の流派に加え.中気を温めて湿を払うために.アトラクティロス.アトラクティロスなどの少量の薬で.苦寒が胃を荒らすのを防ぐだけでなく.中気を整えて湿を解し.経絡を温めて.中陽を元気にして経絡の気をスムーズにし.湿は行って.熱には執着するものがないようにしているのです。 最初は湿熱であっても.下痢をしすぎて中陽を傷め.内熱を寒に変えてしまう楊黄にとっては.「寒湿を求める」という中興の志を堅持しているので.なおさらであろう。
(2) 実践の根拠：当科では，慢性重度肝炎の陰陽黄疸に対して，陰陳潔風湯の主処方を組み合わせて陽を温め脾を強め，血を冷やして毒素を解毒する方法で治療したところ，有効率は90.5％と，従来の識別方法に比べて格段に高くなりました。 また.温陽法の安全性も良い。
中国で初めて「陰陽黄疸」の名称と診断基準を提唱し.慢性重度肝炎の陰陽黄疸と湿熱による陰陽黄疸に対する温熱法の早期介入に関する臨床研究を系統的に行い.慢性重度肝炎の鑑別と治療における「陰陽黄疸」モデルを確立した。 この臨床研究により.慢性重度肝炎の治療法として「陽転・陰転」モデルが確立されました。 現在.慢性重度肝炎の治療において.陽を温め脾を強化する方法の早期介入が.国家第11次5カ年計画科学技術重点プロジェクト-「慢性重度肝炎の証型と中西医結合治療計画に関する研究」に含まれています。 多施設.無作為化.大量サンプル.対照試験で検証されれば.黄疸の陰陽説はさらに確認され.普及することでしょう。 今後は.黄疸の陰陽説の理論と臨床に関する研究活動を強化し.漢方医学における黄疸の鑑別・治療体系の改善に努めたいと考えています。