I. 画像診断の方法と選択
1.胸部X線検査 胸部X線は広く普及し.簡便で安価なため.現在でも肺がんが疑われる場合の画像検査スクリーニング方法として好まれていますが.肺がん検出に対する胸部X線の感度および精度はCTスキャンより低くなっています。しかし.胸部X線検査はCT検査に比べ.肺がん検出の感度.精度が劣ります。
2.CT：CTは肺がんの早期発見.診断.鑑別.病期分類.有効性評価.生涯フォローアップのための主要かつ最もよく使われる方法となっている。高リスク群の肺がん検診に低線量スパイラルCTを適用すれば.肺がんの早期発見率と外科的治癒率が向上し.その誤診率や費用対効果がまだ確定されていないため.国内外の臨床研究討論の焦点になっている。また.小さな肺結節のためのさまざまなコンピュータ支援検出・診断解析ソフト（CAD）も成熟し.徐々に臨床応用が始まっています。例えば.特徴のつかみにくい肺結節では.1～3ヶ月後にCTを見直すことで倍加時間を算出し.良悪性の判断に役立てることができます。末梢性肺結節やびまん性肺病変（リンパ節転移の疑いなど）には高解像度CT検査（HRCT）に注意し.中枢性肺がんには強調検査を行い.多面体再構成（MPR）などの2次元または3次元後処理技術をできるだけ適用して腫瘍と周辺構造の関係を判断し.手術切除性の判断や治療計画立案の一助にします。
3.MRI。CT検査の補助的な手段である。舌骨上溝腫瘍.胸壁や横隔膜と密接な関係のある肺癌.ヨード造影剤アレルギーの患者さんで.病変と肺門や縦隔の大血管の関係を示したい場合にはMRIが好ましいでしょう。一部の肺腫瘤（ケイ肺結節など）.線維化.放射線治療1年以上の腫瘍再発の鑑別診断にはCTよりMRIが優れているかもしれません。中枢神経系転移の疑いまたは除外にはMRIが望ましい。局所的な骨転移の場合.X線.CT.骨スキャンで特徴がつかめないときは.MRIが診断に役立つことがある。
4.陽電子放射断層撮影（PET）とPET-CT：現在.F-18FDG全身撮影が主に臨床で使われており.肺がん診断に高い特異度と精度を持ち.より包括的で正確な病期分類が可能で.肺がん効果観察.治療後の残存腫瘍と再発腫瘍の早期発見に大きな価値がある。PETやPET-CTの弱点は.まだ偽陽性や偽陰性がある.小さな病変（1cm以下）を見逃しやすい.中枢神経系転移に対する感度が低い.提供される解剖学的詳細がCTスキャンほど良くない.より高価.機器が普及しない.などである。
5.画像誘導肺生検と治療：透視.CTまたは超音波誘導穿刺肺生検と物理療法（マイクロ波.冷凍など）を病変の大きさと位置に応じて選択することができます。
II. 画像診断の性能
通常.肺がんは発生部位によって中枢型と末梢型に分けられます。上顎溝腫瘍は肺の先端に発生し.局所の胸壁.肋骨.椎骨.下腕神経.交感神経鎖.鎖骨下血管に直接浸潤する傾向があります。気管に発生するがんは1％未満である。
肺がんの組織型には.扁平上皮がんや小細胞がんが中心型で.腺がんが末梢型というように.それぞれ特徴があります。
1.中心型肺がん
中心型肺がんの画像所見には.原発腫瘍の直接的な徴候と間接的な徴候があります。
直接徴候は.分節または分節気管支の上の気管支の内腔の結節.限られた壁の肥厚または内腔の内側または外側に成長する塊であり.副徴候は主に腫瘍から遠位の閉塞性肺の変化を指します。
気管支内腔の小さな結節や気管支の限られた壁の肥厚の検出.腫瘍と遠位の閉塞性変化の区別.転移性病変の検出において.CTはプレーンフィルムより有意に優れています。また.薄層再構成やMPRなどの後処理機能により.CTの優位性はさらに高まっています。
2.末梢型肺がん
気管支から離れた場所に発生する肺がんを末梢型と呼びます。病変の大きさ.内部構造.腫瘍と肺の境界面が鑑別診断に非常に重要で.例えば.腺癌の内部に小さな空胞があり.縁に臍のような切断痕や深い小葉.バリ.胸膜牽引が見られることが多いです。PETやPET-CTは腫瘍の代謝状態に直接対応でき.1cm以上の良性・悪性肺結節の鑑別診断に非常に正確ですが.腺癌結節の偽陽性（感染性肺病変など）や偽陰性もまだ存在します。)や腺癌結節の偽陰性(肺胞癌.カルチノイド腫瘍など)があります。1cm未満の肺結節の場合.1～3ヶ月後にCTスキャンを見直し.体積測定・解析ソフトを使用して結節のダブリングタイムを算出することができる。ダブリングタイムとは病変の体積が2倍になるのに要する時間で.腫瘤の直径が2倍になると体積は8倍になるので.直径よりも体積の変化の方が腫瘍の成長に対して敏感です。腫瘍に出血.感染.壊死が重なると.体積が急激に増加し.倍加時間が30日未満になることがあります。一方.例外として.成長が遅い肺胞がんや腺がんがあり.数年間変化がなく.倍加時間が490日以上.最長10年以上かかることもあります。 または定期的に詳しくフォローアップします。
3.肺尖部がん
肺尖部がんは.早期には胸部X線検査で片側の肺尖部被膜の肥厚としてしか現れず.見逃しや誤診が起こりやすい。肩の痛み.胸や背中の痛み.腕神経叢の損傷.ホルネル症候群などを訴える患者さんには.肺尖部被膜や局所の肋骨の観察に注意を払い.胸部X線が陰性でもCTやMRIで精密検査を行う必要があります。
MRIは胸郭入口や腕神経叢の解剖学的詳細をよく観察でき.腫瘍の浸潤範囲や脊髄内浸潤の判定にはCTより優れており.骨皮質への浸潤の判定にはMRIよりCTが優れている。
4.転移の徴候
転移の兆候としては.肺門.縦隔.鎖骨上リンパ節.肺内転移.胸膜転移.胸水.心嚢液貯留.骨転移.副腎転移などがよく知られています。
リンパ節腫大は通常.原発部位が排出される領域で.多くは同側の縦隔と縦隔ですが.下縦隔.前縦隔を経て対側の縦隔や縦隔リンパ節にも起こります。時に漿膜下リンパ節や後縦隔リンパ節転移が食道を圧迫して嚥下障害を起こすことがあるが.これは主に小細胞肺癌で見られるものである。
原発巣と同じ葉の肺内転移はT4で手術の切除性に影響せず.異なる葉の肺内転移はM1で.原則的にそれ以上の手術は行いません。一般に肺内転移は胸膜付近に多く分布し.下肺野が上肺野より多く.境界が明瞭で石灰化や脂肪密度がない球状のものがほとんどです。肺内結節がすべて肺転移とは限らず.特に数が少なく形態がおかしい場合は.局所HRCTで注意深く観察するか.PETで精査し.それでも不明な場合は画像誘導生検が可能で.正しい治療計画の立案を容易にします。
胸膜転移の直接徴候は胸膜結節.不規則な胸膜肥厚.増強であり.間接徴候は胸水である。胸水だけが出現しても胸膜転移があるとは限らず.悪性の胸水かどうかは胸膜細胞診や胸膜生検を繰り返すことに依存し.閉塞性肺炎を伴う中枢性肺癌では反応性胸水が少量出現し.心不全患者では心原性胸水が出現し.粉塵吸入歴のある患者では少量の胸水が出現することがあります。少量の胸水が肺がんに合併していても.患者は胸膜転移の有無に強く注意を払う必要があり.胸膜転移が確認された場合は.手術は勧められない。
心嚢液貯留は肺癌の初診時に見られることは稀であり.少量であればその特徴を生かすことはできない。放射線治療後に少量の心嚢液貯留が見られることが多い。
肺がん診断が疑われる患者さんには.胸部X線撮影時に骨性胸郭に注意を払い.CTでは骨転移を見逃さないために.必ず骨窓で各画像を観察することを原則とします。
通常の胸部CTスキャンの範囲では.肋骨後横隔膜角部を含める必要があることが多く.両側の副腎は通常スキャン範囲内であり.小細胞癌の場合は副腎を含めることがより重要である。