胆石症は肝胆膵外科で最も多い疾患の一つですが.臨床の現場で患者さんが最も気になる点をいくつかまとめて.皆さんと共有します。手元の道具が限られているため.スケッチを見ていただくだけとなります 1.胆嚢結石.開けるか.開けないか？ 若年者で結石が小さく.症状がない場合は.手術をせずに中断し.食事に注意し.定期的に経過観察を行う。右上腹部の痛みや不快感の症状がある患者.特に発作を繰り返す患者は.原則として手術を受けることをお勧めする。高齢者で基礎疾患が多い場合は.無症状でも.一度急性発作を起こすリスクが大きいので.できるだけ早期に手術を受けることをお勧めする。身体検査で胆嚢萎縮が認められるなど悪性の疑いがある場合は.できるだけ早期に手術を受けることをお勧めします。 2.どのような場合に手術が適切ですか？ 一般的には痛みがない時に手術することが推奨され.急性発作の場合は炎症が治まってから1-2ヶ月後に手術することがより適切です。この時期は胆嚢に炎症と浮腫がなく.手術も簡単で回復が早く.合併症もほとんどないからです。保存的治療が有効でない場合は緊急手術が必要となるが.そのリスクははるかに大きい。 3. 低侵襲か.それとも開腹か？ ただ言いたいのは.一つは高精細な拡大視野の下で何度も細かい手術をすること.もう一つは深く小さく切開して手で引き抜くことです。腹腔鏡下胆嚢摘出術が数十年にわたり国際的なゴールドスタンダードであることは間違いないでしょう。もちろん.腹腔鏡手術が困難な方は.やはり補助的に開腹手術が必要ですし.その時の切開も小さくはできません。隣の村のおばさんではなく.医者を信じてください。 4.どのように胆嚢摘出手術を行うには.低侵襲はきれいに開くことができますか？ 一緒に写真を見てください。ただ.胆嚢摘出手術のプロセスは.低侵襲手術と開腹手術で全く同じです。違うのは.低侵襲の腹壁穿刺口が小さいので.胆嚢を回収袋にいれて摘出することです。結石が多くて大きすぎたり.胆嚢が浮腫んでいたりするので.摘出しやすいように検体を切り刻むこともありますが.胆嚢は一個一個ではなく.完全に摘出し.残留物がないことを確認した上で.摘出します。 5.胆嚢を温存することは可能ですか？胆石破砕術はどのように行われるのですか？ 引き続き写真を見てください。成長する場所が違うし.病因が違うものもあります。胆管結石の中には.胆嚢結石が胆嚢管を通って胆管に落ちてくるものもあり.二次胆管結石と呼ばれますが.一次胆管結石は再発率が高いです。総胆管結石は胆管閉塞を起こし.肝機能などに影響を与える可能性があります。原則的には手術が推奨されます。 7.なぜ胆管結石の手術でドレナージチューブを入れる必要があるのですか？ 肝臓から分泌された胆汁が腸に入る唯一の道が胆管なので.胆管結石は胆嚢結石のように単純に除去することができないからです。結石を除去するために胆管を切開して縫合すると.治癒する際に切開部の収縮によって胆道狭窄を起こすことがあるため.狭窄や胆汁漏れを防ぐために日常的に胆管にT字管を留置しているのです。現在.T字管は通常2～3ヶ月間留置し.画像上狭窄や結石が残らないようになってから抜去することが可能です。 8.ERCPとは何ですか？ 総胆管結石に対する代替治療法です。胃内視鏡で胆管の腸への開口部を見つけ.逆行性のチューブを挿入して胆管内の結石を除去します。総胆管を切開する必要がなく.ドレナージも残らないため.低侵襲な治療として優れています。胆嚢結石と胆管結石を合併した患者さんには.まずERCPで胆管結石を除去し.その後腹腔鏡下胆嚢摘出術という2ステップで治療すると.外傷も少なく回復も早いのでお薦めです。しかし.費用が比較的高く.ERCPは100％の成功を保証するものではありません。 9.胆嚢摘出が生活に与える影響は？ 胆嚢の生理的機能は胆汁を濃縮して貯蔵することなので.胆嚢摘出後短期間は低脂肪食が必要ですが.通常2-3ヶ月後には胆管が代償して拡張し.胆嚢の一部の役割をするようになります。従って.胆嚢摘出術後に軽度の胆管拡張が見られるのは正常であり.心配する必要はないでしょう。