I. 病態
細菌性肝膿瘍は.敗血症性細菌による肝臓の膿性感染症で.敗血症性肝膿瘍とも呼ばれる。成人では.大腸菌.アスペルギルス.緑膿菌.連鎖球菌.ブドウ球菌.嫌気性菌などが一般的な病原細菌である。小児では.黄色ブドウ球菌.レンサ球菌.さらに程度は低いが.フリードレンダー肺炎球菌。
肝臓への病原性細菌の侵入経路は.以下の通りです。
1.胆道系：現在.我々の患者にとって最も重要な感染経路である。胆道結石症.胆道上皮症.住血吸虫症などを合併した急性化膿性胆管炎の場合.細菌が胆管を遡上して肝臓に感染し.肝膿瘍を形成することがあります。
2.門脈系：腹部感染（壊疽性虫垂炎.敗血症性骨盤炎など）.腸管感染（潰瘍性腸炎.桿状赤痢など）.痔瘻などは門脈の血栓性静脈炎を起こし.その敗血症塞栓は門脈系に沿って肝臓内に侵入し.肝膿瘍を引き起こす可能性があります。抗生物質の普及により.この経路での感染は稀になっています。
3.リンパ系 胆嚢炎.脳下垂体膿瘍.胃・十二指腸穿孔など.肝臓の隣接部に化膿性病変がある場合.細菌はリンパ系を介して肝臓に侵入することがあります。
4.血液感染 上気道感染.急性骨髄炎.亜急性心内膜炎.腫れ物.癰など体のあらゆる部位に敗血症が合併した場合.病原細菌は肝動脈から肝臓に侵入することができる。
5.直接侵襲 肝臓に開放性の傷がある場合.傷口から細菌が直接侵入することがある。肝臓の閉鎖性損傷で肝臓の腹膜下血腫が形成された後.肝臓に元々いた細菌が血腫を膿瘍に変えることがあります。
6.原因不明のその他の方法：多くの肝膿瘍は.潜行性肝膿瘍のように原因が明らかでありません。体内に何らかの感染巣があり.生体の抵抗力が弱まったときに偶発的に菌血症を起こし.肝臓に炎症を起こして膿瘍になるのでしょう。潜行性肝膿瘍の25%に糖尿病が合併していると報告されています。肝膿瘍の細菌培養結果が陰性となることがあるが.これは嫌気性菌の培養技術が不適切なためであり.除外できない。
II. [臨床症状
細菌性肝膿瘍は.ほとんどが典型的な臨床症状を示さず.急性炎症期は原疾患に覆い隠されることが多い。一般に急性に発症し.肝臓は血流が豊富なため.いったん膿性感染を起こすと大量の毒素が血液循環に入り.全身性の敗血症性毒性反応を起こす。臨床的には.何らかの先駆的な疾患（胆汁性腹水症など）に続いて.突然の悪寒.高熱.肝臓部の痛みなどを伴うことが多い。主な臨床症状は以下の通りです。
1.悪寒.高熱：ほとんどが初期症状であり.また最も多い症状でもあります。患者は突然の悪寒の発症の初めに.高熱が続き.熱はほとんど弛緩し.38〜40℃の体温.最大41℃.悪寒と発熱と多くの発汗.脈拍の増加.一日に数回.エピソードを繰り返した。
2. 肝部の痛み：炎症により肝臓が肥大し.急性の肝臓腹膜の腫脹と肝部の持続的な鈍痛が生じます；出現時期は他の症状の出現の前後.または他の症状と同時に起こることがあります；激しい痛みはしばしば孤立性膿瘍を示します；膿瘍は初期には持続的鈍痛.後期にはしばしば鋭い鋭い痛みで.呼吸により増悪するものはしばしば肝臓横隔膜上部の膿瘍を示します；時に痛みが右肩まで放散する場合があります。左の肝膿瘍も左肩に放散することがあります。
衰弱.食欲不振.吐き気.嘔吐。全身毒性反応を伴い.継続的に摂取するため.衰弱.食欲不振.吐き気.嘔吐などの消化器症状がより一般的である。短期間で精神的な落ち込みなど.より重篤な症状を示す患者も少なくなく.下痢.腹部膨満感などの症状や.より持続的な不規則な症状を示す患者もいた。
4.徴候 肝部の圧迫痛と肝腫大が最も多く.右下胸部と肝部の打診痛.時に右側の反応性胸膜炎や胸水がみられる。膿瘍が肝臓表面にある場合.該当部位の肋間皮膚が赤く.充実して触ると痛み.陥没浮腫がみられる。膿瘍が右下にある場合は.右四分肋骨部や右上腹部の膨満感が一般的で.限定的な隆起も見られ.肝腫大や変動することが多い 後期患者には腹水が出現するが.これは門脈静脈炎や周囲の膿瘍の圧迫により門脈循環が影響を受け.さらに肝機能の障害.長期間の消耗による栄養不良や低蛋白による可能性が考えられる。二次的な胆道閉塞のある患者は黄疸を伴う。その他の原因による化膿性肝膿瘍では.いったん黄疸が出現すると重症化し.予後が悪くなります。以上は肝膿瘍の典型的な症状ですが.現在の治療技術の進歩と抗生物質の早期適用により.上記の典型的な症状は少なくなり.腹痛.脱力感.寝汗が主症状となることが多いことは指摘に値します。
III. 診断
診断は一般に難しくなく.敗血症の人で.突然明らかな悪寒と高熱.肝臓部の打診痛.肝腫大.細菌感染を示唆する白血球の増加などが出現したら.細菌性肝膿瘍を考慮する必要があります。肝膿瘍の診断には.次のような検査が有効です。
1.X線検査。X線検査では肝臓の陰影が増加し.膿瘍が右肝葉にある場合.横隔膜の挙上.運動制限.肋横隔膜角の不鮮明.胸腔内の少量の液体.右下肺炎や肺無気肺が観察される場合があります。時に膿瘍部位に気液平面を認めることがあり.多くはガス産生菌感染による膿瘍であることを示唆します。肝左葉の膿瘍では.胃心窩部や胃小彎部の圧迫を認めることがある。また.横隔膜の運動制限.肋骨横隔膜の角度の消失.胸腔内の少量の液体を認める場合.横隔膜下膿瘍の存在が考慮される。
2.超音波検査：膿瘍部位に典型的な液状エコー暗部や膿瘍内の液状面を認めます。また.体表から膿瘍腔の位置.大きさ.深さを把握することは.膿瘍に対する最適な穿刺位置や針の刺入方向.深さを決定するため.あるいは外科的ドレナージに対するアクセスオプションとして重要である。しかし.1cm以下の多発性肝膿瘍は超音波検査では発見が困難な場合が多く.臨床診断時に注意する必要があります。また.超音波検査の観点からは.他の嚢胞性病変との鑑別が必要である。一般に.肝嚢胞は嚢胞壁が整然と明瞭で.嚢胞内密度も均一である。これに対し.肝膿瘍の腔壁は不規則で.境界がはっきりせず.腔内には複数のエコー源性領域が含まれることが多い。
3.CT検査 CT検査は膿瘍の大きさと形を発見し.肝臓の膿瘍の正確な位置を示し.臨床医に膿瘍穿刺と外科的ドレナージを行うための明確で直感的な画像データを提供することができます。主な症状としては.肝臓に低濃度領域が出現し.CT値は肝嚢胞よりやや高く.境界があまりはっきりしないものが多い。造影剤注入後.その周辺部の増強が明らかになり.境界がより明確になる。造影検査の典型的な性能は.膿瘍壁の環状増強（標的徴候）であり.「標的」徴候の出現は膿瘍が形成されていることを強く示している。
4.MRI検査：早期の肝膿瘍は.浮腫の存在により.MRI検査ではT1.T2緩和時間の特性が長いです。T1強調画像では境界が不明瞭な低信号強度の領域として現れ.T2強調画像では信号強度が増加します。膿瘍が形成されると.膿瘍はT1強調画像で低信号強度の領域となり.膿瘍壁は炎症性肉芽結合組織で.これも低信号強度だが膿瘍部よりやや高く.膿瘍壁周囲の炎症性浮腫肝組織は膿瘍壁輪よりやや低い信号強度の病巣を形成している。T2強調画像では.膿瘍組織と浮腫組織の信号強度が著しく上昇し.その間にやや信号強度の低い環状の膿瘍壁が存在する。
IV. [よくある合併症
よくある合併症は.膿瘍の破裂と隣接臓器への浸潤である。胸腔内に侵入して胸腔膿瘍や胸膜気管支瘻を生じたり.腹腔内や心膜腔内に侵入したり.時には胃.十二指腸.大腸.腎臓.膵臓に侵入したり.少数の例では大静脈.肝静脈.胸管.腹壁等に侵入することもあります。また.他の部位に塞栓.血栓症.膿瘍形成が起こることもあります。まれに胆管から排出される肝内血管の破裂.すなわち胆道出血を起こすことがあります。
V. 治療
1.薬物治療
(1)原発巣の治療では.同時に炎症を抑えるために有効な抗生物質を大量に使用する。現在.好気性菌と嫌気性菌に有効な薬剤を最初に選択し.細菌培養と薬剤感受性の結果を待って.感受性の高い抗生物質を選択するなど.計画的に組み合わせることを提唱している。
(2) 水電解質バランスの維持 水電解質障害を是正するため.積極的に水分補給を行うこと。
(3) 肝臓保護療法を行う。
(4) 身体の免疫力を高める：ビタミンB.C.Kを投与し.必要に応じて新鮮な血液や血漿を少量ずつ数回繰り返し投入し.低蛋白血症の是正.肝機能の改善.免疫グロブリンの輸液を行います。
(5) 漢方薬治療。一般に.上記の治療法に漢方薬治療を加える。
(B超音波ガイド下経皮的膿瘍吸引術またはドレナージチューブ留置術。
単発の大きな膿瘍に適用され.B超音波のガイド下に膿瘍腔を太い針で穿刺する。膿の洗浄と吸引を繰り返した後.膿腔が1.5cm以下になるまでカテーテルを留置し.術後に定期的に洗浄・排膿することも可能です。この方法は.簡便で侵襲が少なく.また満足のいく効果が得られるので.特に高齢で体の弱い患者さんや重症の患者さんに適しています。膿吸引のための穿刺やドレナージのためのカテーテル留置は，以下の理由により外科的ドレナージに完全に取って代わるものではない。
(1) 膿瘍腔内の膿が粘性である場合.排膿不良となる。
(2) 太いドレナージチューブを使用すると.膿腔の組織や壁面に出血することがある。
(3) 分離した複数の膿腔のドレナージが不完全な場合。
(4) 胆管結石などの原発性病変は同時には治療できない。
(5)肉厚の膿瘍に対してポンプやドレナージを行っても膿瘍の壁が容易に崩壊しない。
3.外科的治療
前者は膿瘍が大きいか.全身毒性症状がまだ重いか.上記の治療後に膿瘍が胸腔内に侵入.腹腔内に侵入して腹膜炎.胆管に侵入などの合併症が現れた場合に適用し.後者は慢性肝膿瘍で.肉厚で片肝葉に限られているため非外科的治療では困難な場合に適用します。
(1)膿瘍切開・排液：以下の手順が一般的である。
二重カニューレによる陰圧吸引を行い.膿腔とドレナージチューブの周囲を大網で埋めるか覆い.ドレナージチューブを腹壁から再度突き刺し排出する。膿は細菌培養のために送られる。現在.最も一般的に行われている方法である。
腹膜外膿瘍切開排液：肝右前葉や肝左外葉にある肝膿瘍で.前腹膜に密着しているものは.前腹膜外アプローチで排液することが可能です。腹腔内を見せることができないため.現在ではあまり使用されていない。
(iii) 後側方膿瘍切開排膿：肝右葉の横隔膜上または後側にできた膿瘍に対して行う。 膿を得た後.長い曲がった止血鉗子を穿刺方向に膿瘍腔に挿入し.膿を排出する。その他.上記のような処置は.現在ではあまり行われなくなりました。
(2)肝葉切除術。に適用される。
(i) 長期間の慢性厚肉膿瘍で.膿瘍の切開排膿では膿瘍腔の崩壊が困難であり.無効腔が長期間残存して傷口が治癒しない場合。
肝膿瘍の切開排膿後.副鼻腔が長期間残存し.膿が流れ続け.自然治癒が見込めない場合。
肝切片胆管結石を併発し.反復感染.組織破壊.萎縮.正常な生理機能の喪失により肝臓が障害されるもの。
(肝左外葉に多発性膿瘍を有し.肝組織の破壊が著しいもの。肝葉切除術による肝膿瘍の治療は.炎症性感染が術野や腹腔内に広がらないように注意する必要があり.特に肝部の治療は慎重かつ適切に行い.術野の排液をスムーズに行わなければ.いったん局所感染が起こると.胆汁瘻や肝部の出血などの合併症を引き起こすことになります。肝膿瘍に対する緊急肝葉切除術は炎症が広がる危険性があり.手術適応を厳格に管理する必要があります。
VI．予後
細菌性肝膿瘍患者の予後は.年齢.体調.原疾患.膿瘍の数.治療開始の早遅.治療の徹底.合併症の有無などと密接な関係がある。若年者や高齢者の予後は若年者より悪く.罹患率.死亡率も高い。多発性肝膿瘍の罹患率および死亡率は.単発性肝膿瘍の罹患率および死亡率より有意に高い。ある統計によると.多発性肝膿瘍140例中の死亡例は106例（75.7％）であるのに対し.単発性肝膿瘍117例中の死亡例は28例（23.9％）に過ぎないのです。また.細菌の種類や病原性も肝膿瘍の予後と密接な関係がある。大腸菌.ブドウ球菌.連鎖球菌.緑膿菌などの細菌による肝膿瘍は死亡率が高く.多剤耐性菌に感染したものは予後不良である。全身状態が悪く栄養不良の場合や.低蛋白血症.高ビリルビン血症などの著しい肝障害がある場合は罹患率.死亡率が高くなる。また.横隔膜下膿瘍.膿瘍が腹腔内に破れびまん性腹膜炎.胆汁性出血.胸腔内膿瘍や肺膿瘍を合併した肝膿瘍では.罹患率と死亡率が高くなる。逆に.症状が軽く合併症のない単発性膿瘍の場合は予後が良好です。したがって.細菌性肝膿瘍の治療の要件は.早期診断.早期治療.有効な抗生物質の適時使用.効果的な排膿.原発巣の徹底治療.全身支持療法の強化などで.罹患率と死亡率を大きく低下させることができる。近年.医学技術の急速な発展により.診断と治療レベルの絶え間ない向上により.細菌性肝膿瘍の罹患率と死亡率は著しく低下しています。