脂質異常症を伴う高血圧症は.心血管疾患のリスクを高める可能性があります。 心血管疾患の最も一般的な危険因子は.高血圧.脂質異常症.糖尿病.喫煙です。 これらの危険因子を制御すれば.冠動脈疾患の罹患率と死亡率を大幅に低減することができます。 脂質異常症を伴う高血圧の高齢者では.年齢の上昇に加え.これらの心血管疾患の危険因子を両方あるいはそれ以上持っています。 現在.国内外で一連の画期的なスタチン脂質調整薬の臨床試験が終了し.その結果.冠動脈疾患および関連する心血管疾患の一次予防および二次予防におけるスタチンによるコレステロール低下の重要性が強く示されています。
しかし.臨床現場では.脂質異常症などの危険因子が高い人.あるいはすでに冠動脈疾患を患っている人でも.特に高齢者層では有効な脂質改善療法を受けていない人が多いのが現状です。 特に高齢者ではこの現象が顕著であり.高齢高血圧者における脂質異常症に十分な注意を払い.積極的に介入することは.循環器疾患の予防と治療の向上に大きな意義があります。
疫学的背景 現在.中国では約1億6千万人がさまざまな程度の脂質異常症を抱えており.そのうちの約70％が60歳以上である。 フラミンガム研究により.コレステロール値は65歳以上の心血管疾患死亡率および全死因死亡率と強い相関があることが示されています。 血清総コレステロール値が10mg/dl増加するごとに.新規冠動脈イベントの相対リスクは1.12増加し.HDL-C値が10mg/dl減少するごとに.新規冠動脈イベントの相対リスクは1.7〜1.95増加した。 年齢上昇とともにではあるが.である。
総コレステロール値は年齢とともに漸減する傾向があるが.高密度リポ蛋白コレステロール（HDL-C）貧血や低HDL-C貧血が心血管予後に与える影響は.高齢者集団でより顕著であった。 さらに.加齢.脂質異常症.高血圧.それらの糖代謝異常などの危険因子は.循環器系に重畳的な影響を及ぼす可能性があります。
また.メタボリックシンドロームの有病率は高く.特に高齢者層で顕著です。 メタボリックシンドロームとは.インスリン抵抗性のことで.血圧.脂質.血糖の異常のうち2つがあれば.メタボリックシンドロームの診断となる。 2000年の米国国勢調査では.MSは成人（20～70歳）の24％が罹患しており.MSの罹患率は増加すると予測されています。 中国の疫学データでは.一般人口におけるメタボリックシンドロームの有病率は13.25％で.年齢とともに増加し.45歳と55歳以上では35歳以上の2倍.2.8倍となり.55歳以上では20.26％と高い有病率であることが分かっています。
上海市におけるメタボリックシンドロームの有病率は.20-74歳で17.14％.男性45歳以上.女性50歳以上で顕著に増加し.65-69歳でピークに達する。 60歳以上のメタボリックシンドロームの有病率は18.83％～24.36％.高齢層では30.33％である。 高血圧は最も一般的なメタボリックシンドロームで.その発症率は61.87％.80歳以上では79.76％となっています。 高血圧と他の代謝異常の有病率は19 46%で.高血圧患者の31.49%を占めた。高血圧性メタボリックシンドロームの有病率は28 84%で.血圧異常を伴うメタボリックシンドロームの患者の割合は89 57%が最も多く.非高血圧性MSの患者はわずか10 43% であった。
高齢者における高血圧と脂質異常症の関係 高齢者における高血圧と脂質異常症の発生は.因果関係ではなく.むしろ相互作用によるものである。 総コレステロールおよび/または中性脂肪の高血中濃度.ならびにHDLコレステロールの低血中濃度および/またはLDLコレステロールの高血中濃度は.動脈硬化性疾患の発症と密接に関連しており.高齢者の高血圧の主因である動脈硬化性疾患形成の必要因子である。
高血圧の初期には.全身の細動脈や小動脈が痙攣し.時間の経過とともに壁が低酸素状態になってヒアリン化する。 小動脈の圧力が上がり続けると.内膜の線維組織や弾性線維の増殖により内腔が狭くなり.虚血の度合いが高まります。 細動脈・細動脈硬化や高血圧の進展に伴い.臓器.特に心臓.脳.腎臓に二次的な変化が起こります。 高血圧は左心室の後負荷を増加させ.心筋肥大と心室拡張を引き起こし.病気が進行すると心不全につながる可能性があります。 長期の高血圧は.大・中動脈の内膜に脂質が沈着しやすく.動脈硬化を引き起こし（例えば.冠状動脈硬化との合併）.冠動脈疾患やその他のさまざまな心筋虚血性疾患を引き起こす可能性があります。
加齢に伴い.高齢者の高血圧は収縮期血圧が高く.拡張期血圧が比較的低く.差動脈圧が増加することが特徴である。 主な病態は.コレステロールの結晶が大量に発生し.脂質含有量が増加した動脈硬化性プラークを悪化させること.中性脂肪による線溶阻害で血液凝固傾向が高まり血液レオロジー異常となり.末梢抵抗が増加すること.大動脈中層に石灰化沈着が生じること.などが挙げられ.これらは大動脈の弾力性を低下させ.脈圧緩衝能を低下させることになります。
左心室収縮期で発生した圧力が大動脈系に伝わり.収縮期血圧が上昇し.拡張期には大動脈の弾性収縮が不十分となり.脈圧が拡大することになる。 同時に.血圧の上昇は血管拡張を引き起こし.平滑筋細胞の増殖を刺激し.内膜層や内皮に損傷を与えるため.動脈壁への脂質の沈着を促進し.動脈硬化の進展をさらに促進する効果があるのです。
スタチンは.肝細胞のトリヒドロキシトリメチル補酵素A（HMG CoA）還元酵素阻害剤に作用してコレステロールの合成を阻害し.LDL-C受容体をアップレギュレートして循環LDL-Cのクリアランスを促進する脂質改善治療の基礎となります。また.内皮機能の改善.プラークの安定化による炎症の抑制.血栓の抑制など脂質低下作用以外も有しています。 など
したがって.高齢の高血圧患者は.脂質調節に加えて.動脈硬化の程度が様々であることが多く.動脈弾性を改善するために積極的な降圧療法を行う必要があります。 スタチンは.平滑筋細胞の増殖と移動を抑制し.プラーク血管平滑筋とコラーゲン含有コロナの増加から脂質含有コロナの決定.炎症反応の抑制.白血球の内皮細胞への接着の減少.異常血漿線溶活性の改善.さらに内皮一酸化窒素合成酵素の活性化.一酸化窒素放出の増加.酸素フリーラジカル産生の抑制.リポ蛋白酸化防止.高血圧患者の内皮機能改善促進が可能です。 その結果.内皮依存性の血液拡張が回復し.動脈硬化プラークのさらなる減少.高血圧およびその合併症の発症を助長する。 スタチンの短期投与により.高脂血症患者の小動脈弾性指数が有意に改善し.その結果.脈圧差が有意に減少することが報告されています。
エビデンスに基づく医学的根拠 スタチンは.安全かつ有効な脂質低下薬として.心血管疾患の予防と治療のための国家ガイドラインで推奨されています。 しかし.どのような薬物にも副作用の可能性があり.投与量の増加に伴って増加する可能性があります。 利用可能な臨床試験のほとんどが.心血管疾患のリスクが高い65歳未満の患者を慎重にスクリーニングして終了しているため.臨床において本剤による集中的な脂質低下が一般集団に与える影響.高齢者集団が同様に利益を得られるか.長期治療の安全性が研究のホットトピックになっています。
また.LDL-Cは高齢の高血圧患者の脂質代謝異常の介入における脂質低下療法の主要な標的である。 HPS.PROSPER.ASCOT試験では.高齢者にLDL-C低下療法が有効であること.このLDL-C集中低下療法が高齢者の心血管疾患リスクを有意に低下させることが示されました。 スタチンを投与された方では.6ヶ月間の追跡調査によりアルツハイマー病の発症リスクが約79％減少しました。
4S試験では.高コレステロール血症と冠動脈疾患を有する65〜70歳の高齢者1,021例を対象に.平均5.4年間の追跡調査を実施。 高齢者サブグループの解析では.シンバスタチン投与により.全死亡が34％.冠動脈疾患死亡が43％.重症冠動脈イベントが34％プラセボに比べ減少したことが示された。 脳血管イベントは30％減少した。 また.その効果の程度は60歳未満の患者群でも同様であった。
CARE試験では.高脂血症を有する65～74歳の心筋梗塞後の高齢者患者1283名が.プラバスタチン群とプラセボ群に無作為に割り付けられ.平均5年間追跡調査されました。 その結果.プラバスタチン（40mg/日）投与群では.プラセボ投与群に比べ.冠動脈の主要有害事象が32％.冠動脈死が45％.脳卒中が40％減少したことが示された。 その効果は65歳未満群に比べ有意に大きかった。
LIPID試験の解析では.65〜75歳の3514人のサブグループを対象に.平均8年間の治療後.プラバスタチンが高齢者の全死亡を21％.冠動脈疾患死を24％.致死性または非致死性の心筋梗塞を26％.心疾患死亡を26％減少させたことが示された。 そして.冠動脈疾患の危険因子が多ければ多いほど.患者さんへの恩恵は大きくなります。
HPS試験で血清総コレステロール値が135mg/dl以上の冠動脈疾患または非冠動脈疾患患者20536人のうち.5806人は70-80歳の高齢者であった。 患者はシンバスタチン（40mg/日）またはプラセボに無作為に割り付けられ.5年間追跡された。試験開始時のベースラインのコレストロール値にかかわらず.高齢者と若年者のサブグループでエンドポイントイベント発生率の有意な減少が認められた。
PROSPER試験は.特に高齢者を対象にした大規模臨床試験で.冠動脈疾患またはその危険因子を有し.血清総コレステロール値が154mg/dl以上の70歳から82歳の患者5,804人が登録された。 プラバスタチン40mg/日またはプラセボに無作為に割り付けられ.平均追跡期間は3.2年であった。 その結果.プラバスタチン投与により.主要評価項目（冠動脈疾患死亡.非致死性心筋梗塞.脳卒中）の発症を15％抑制することが示されました。 患者の利益は.ベースラインのLDL-C値とは関係がなく.ベースラインのHDL-C値と強い相関があった。
ALLHATとASCOTという2つの大規模な無作為化臨床試験で.高血圧治療におけるスタチン系脂質調整薬の有効性が評価されました。 前者は従来の治療と同様の効果を示し.後者は脂質修飾療法により血管イベントを有意に減少させることが示された。 中国で完了したCCSPS試験で.脂質修飾療法が中国における冠動脈疾患の二次予防に有効であることが示されました。
DUAAL試験.PROVET-IT試験.ARMYDAシリーズなどの最近の研究では.スタチンが炎症反応の抑制.内皮機能の改善.抗酸化作用.プラークの安定化において重要な役割を果たすことが確認されています。
結論として.エビデンスに基づく医学的研究の結果は.高齢者の虚血性心血管病の一次および二次予防には.スタチンによる脂質調整介入が一次エンドポイントイベントの発生を抑え.患者の予後を著しく改善する効果があることを強く示唆するものである。 その効果は.少なくとも中年以降の患者さんと同程度です。 しかし.80歳以上の高齢者を対象としたスタチンの大規模ランダム化臨床試験の結果はなく.高齢者の冠動脈性心疾患の一次予防のための脂質低下療法の臨床試験からのエビデンスもない。
脂質異常症の予防と治療に関するガイドライン 脂質異常症の予防と治療に関するATP IIIガイドラインは.現在.決定的なガイドラインとして国際的に認知されています。 同書では.冠動脈疾患およびそれに準ずる疾患（糖尿病.その他の動脈硬化性血管疾患）の診断を受けている患者.または2つ以上の危険因子を有し.冠動脈疾患の10年リスクが20％を超える患者については.年齢にかかわらず.血清LDL-C値を少なくともl00mg/dlに制御することが望ましいとされており.70mg/dl未満まで検討してもよいとしている。 高トリグリセリド血症や低HDL-C貧血もある場合は.スタチン治療にフィブラートやナイアシンを追加することがあります。 中等度リスクの患者（危険因子が2つ以上.冠動脈疾患の10年リスクが0〜20％）では.血清LDL-Cの目標値は100mg/dl未満であるべきである。
上記の患者さんには.血清LDL-C値を少なくとも30％から40％低下させることが必要です。 中国で新たに公布された「中国成人における脂質異常症の予防と治療に関するガイドライン」でも.脂質異常症は高齢者における重要な心血管リスク因子であると強調されています。 ガイドラインでは.高齢者についても一般成人と同じLDL-Cの目標値（高リスクの患者は100mg/dl未満.超高リスクの患者は80mg/dl未満）を設定している。 しかし.本ガイドラインでは.脂質低下薬の投与量は高齢者では個別に設定すべきであり.開始時の投与量は高すぎないようにし.肝機能.腎機能.クレアチンキナーゼを十分に観察しながら.必要に応じてより慎重に投与量を調節すべきとしています。
2007年の中国の成人における脂質異常症の予防と治療に関するガイドラインでは.スタチンがLDL-C値を下げる最も効果的な手段であると明記されています。 また.冠動脈疾患の二次予防に適しているだけでなく.冠動脈疾患を持たない高血圧症.糖尿病.虚血性脳卒中の患者さんにも有効です。 有効な薬剤とその有効な用量は.臨床の場で十分に使用されるべきです。
高齢者の高血圧に対するスタチン系脂質調整薬の使用について カルシウム拮抗薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）.β遮断薬.利尿薬などの本来の降圧療法にスタチンを追加しています。 高齢者における脂質調節のアプローチは.若年者と同様である。 まずは生活習慣を見直し.食事に含まれる飽和脂肪酸を減らすことが大切です。 しかし.高齢者では集中的な脂質低下療法は推奨されず.高リスクの患者であっても個別に脂質調整療法を行うことが望ましいとされています。
最近のデータでは.若い患者と比較して.65歳以上の高齢者では.トリグリセリド（TC）およびコレステロール（TG）値が低下し.高密度リポ蛋白（HDL-C）値は安定しているが.抗酸化活性が低下していることが示されています。 同じ用量のスタチンを服用しても.高齢者は若い患者より3〜5％多く脂質値を下げなければならず.高齢者のLDL-Cを6％下げるには若い患者の半分の量で済む。加齢.多臓器不全.心血管危険因子が組み合わさって.高齢者.特に80歳以上の傾いた高齢女性患者は.慎重に評価しなければ.深刻な副作用が起こる可能性が高くなった .
スタチン系薬剤の使用により.通常.肝・腎機能に重大な副作用が生じることはないが.生じるとしても投与後1〜3カ月であること.スタチン系薬剤によるトランスアミナーゼ上昇のほとんどは一過性であり.持続的に上昇するものは1.2％以下.中止となるものは0.7％程度であること.肝・腎機能の副作用は薬剤（フィブラート.抗がん剤等）との併用によるものがほとんどであること.等。 スタチンによって肝酵素が上昇した場合.正常上限の3倍以上の場合は直ちに投与を中止し.肝保護薬を追加し.正常上限の3倍以下の場合はスタチンを減量して肝保護薬とコエンザイムQ10を同時に追加し.同時に肝機能を詳細にモニターする必要があります。
スタチンによってCKが上昇した場合.正常上限の5倍以下であればスタチンの投与量を減らし.正常上限の5倍以上であれば薬剤を中止し.CKをよく観察して他の薬剤や激しい運動.筋肉の損傷などCKを上昇させる要因を除外します。
臨床的な介入は現在不十分であり.高齢の高血圧患者がより多くの種類の薬剤を服用していることが.スタチンによる介入が不十分である主な原因の一つであると考えられる。 また.加齢に伴う変化でコレステロール値が徐々に低下するため.脂質プロファイルの異常が不明瞭になり.同時に.このことが高齢者のスタチンに対する感受性を高めているのです。 臨床においては.既存の大規模臨床試験で80歳以上の高齢者を対象としたものが少ないため.脂質低下作用の有効性と安全性について.よりエビデンスに基づいた医学的根拠が必要とされています。 したがって.この集団に対しては.脂質異常症がある場合に介入し.高用量スタチンの使用を控えるという.より慎重な介入戦略を採用する必要があります。