多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は.散発的な排卵または無排卵.高アンドロゲンまたはインスリン抵抗性.および多嚢胞性卵巣を特徴とする内分泌障害の症候群である。症状としては.散発月経.無月経.慢性無排卵.不妊症.多毛症.ニキビなどがあげられます。無排卵が続くため.重症の場合.子宮内膜が過剰に増殖し.子宮内膜がんのリスクが高まります。治療方法は非常に複雑で.症状の改善や妊活の必要性によって異なります。
長期的な注意が必要です。一般的な症状としては.月経異常.多毛.不妊.肥満.黒色表皮腫.卵巣肥大.エストロゲン作用などが挙げられます。PCOSの原因を含む病因は不明であり.その病態機序は非常に複雑である。一般的には.視床下部-下垂体-卵巣軸の機能不全.副腎機能障害.遺伝.代謝などが関係していると考えられています。
1. 遺伝的要因
PCOSは常染色体優性遺伝.またはX連鎖（伴性）遺伝.または遺伝子変異による疾患です。患者の多くは核型46.XXであり.中には46.XX/45.XO/46.XX/46.XXq.46.XXqといった染色体異常やキメラ型を持つものもある。
2. 副腎原基仮説
PCOSは.思春期前の副腎疾患に起因する。すなわち.強いストレスによって刺激されると.網状帯から過剰なアンドロゲンが分泌され.生殖腺外でエストロンに変換され.HP軸のGnRH-GnH放出リズムのフィードバック障害とLH/FSH比の増加を引き起こし.その後卵巣アンドロゲン産生の増加.すなわち副腎と卵巣が共同で多くのアンドロゲンを分泌して.高アンドロゲン血症となるのである。高アンドロゲン血症は.腹膜線維の肥厚と卵巣の卵胞発育阻害を引き起こし.卵巣の嚢胞性肥大と慢性的な無排卵を引き起こします。
中医学では.この病気の主な原因は腎虚.痰湿.気滞.瘀血.肝湿熱であり.腎・天道・子宮軸の機能不全により.月経停止や不妊につながるとされています。
臨床症状
1. 月経異常
無月経.機能性子宮出血を起こすことがある。初潮後の月経不順として.思春期に発症することが多い。
2.多毛症
より一般的で.その発症率は69％に達します。アンドロゲンの増加により.上唇.あご.胸.背中.腹部の中央.大腿上部の両側.肛門周囲の毛が濃くなり.増加することが確認できます。同時に.にきび.顔の過剰な皮脂分泌.低く粗い声.クリトリスの肥大.喉の節々など.男性的な兆候も観察されることがあります。
3. 不妊症
長期にわたる不妊症のため.不妊症と合併することが多く.時々排卵や流産を起こすことがあり.その発生率は74%に達します。
4.肥満
体重が20％以上.肥満度25％以上が30〜60％を占めます。肥満の大部分は上半身に集中しており.ウエストとヒップの比率は0.85以上です。多くは思春期の初めからで.年齢が上がるにつれて徐々に悪化する。
5.黒色表皮腫
陰唇.首の後ろ.腋窩.乳房の下.鼠径部などの皮膚のひだに灰褐色の色素沈着が現れ.左右対称で.皮膚が厚くなり.肌触りが柔らかくなります。
6.卵巣肥大
一般婦人科検診で卵巣の肥大と硬さが触知できる患者さんもいますが.多くは超音波検査で判断する必要があります。
7. エストロゲンの作用
排卵がないため.プロゲステロンは分泌されません。エストロゲンによる子宮内膜の刺激が長く続くと.子宮内膜の過形成や異型過形成.さらにはがんが発生する可能性があります。
治療方法
1. 肥満とインスリン抵抗性
運動量を増やして体重を減らし.肥満によって悪化した内分泌代謝異常を改善し.インスリン抵抗性と高インスリン血症を減らし.IGF-1を減らしてIGfBP-1を増やし.SHBGを増やしてフリーアンドロゲンレベルを下げます。減量は.一部の肥満PCOS患者の排卵を回復させ.2型糖尿病や心血管疾患の発生を予防することができます。メトホルミン治療は.糖尿病の有無にかかわらず.体重減少.インスリン感受性の改善.インスリンレベルの低下.脱毛.さらには月経（25％）および排卵の回復に有効であるとされています。
肥満とインスリン抵抗性がPCOSの主な原因であるため.体重を減らし.インスリン感受性を高めることができる薬剤であれば.この症候群を治療することができます。
2.薬物による排卵誘発
(1）クロミフェンはPCOSの選択薬で.排卵率は60％～80％.妊娠率は30％～50％とされています。クロミフェンは視床下部-下垂体レベルで内因性エストロゲンと受容体を競合させ.エストロゲンの負のフィードバックを抑制し.GnRH分泌のパルス周波数を増加させ.LHとFSH分泌の比率を調整する。また.クロミフェンは卵巣によるエストロゲンの合成と分泌を直接的に誘導する。服用後.過刺激による卵巣増大（13.6%）.血管拡張によるウツ（10.4%）.腹部不快感（5.5%）.霧視（1.5%）あるいは発疹.軽度脱毛等の副作用が認められています。
投与中は.月経周期の基礎体温を記録して排卵を観察するか.血清プロゲステロン及びエストラジオールを測定して排卵の有無を確認し.次回の投与の用量調節の目安とすること。クロミフェン治療を6-12ヶ月行っても排卵あるいは妊娠しない場合は.クロミフェン＋HCGあるいはグルココルチコイド.ブロモクリプチンあるいはHMG.FSH.GnRHを治療として投与することが可能である。
(2) クロミフェンとクロルテトラサイクリン（HCG）の併用 クロミフェン中止後.7日目にクロルテトラサイクリン（HCG）を追加する。
(3) グルココルチコイドとクロミフェンの併用 副腎皮質ホルモンの役割は.卵巣または副腎からの過剰なアンドロゲン分泌を抑制する能力に基づいている。通常.デキサメタゾンまたはプレドニゾンが使用され.2ヵ月以内に35.7％の効果があり.排卵のない無月経では卵巣機能をある程度回復させることができます。クロミフェンで排卵が誘発されない場合は.デキサメタゾンを治療周期に追加することができる。
(4) HMGは主に下垂体性ゴナドトロピンおよびエストロゲンの内因性分泌が低下している患者に使用されます。卵巣過剰刺激症候群（OHSS）のリスクは高くなります。
HCGの投与量は.患者や治療周期に応じて変更し.卵巣過剰刺激症候群（OHSS）の発症を予防するために.卵胞の成熟度を綿密に観察する必要があります。
(5) ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH） GnRHは下垂体からのFSH.LHの放出を促進しますが.長期投与により下垂体細胞のGnRH受容体が鈍感になり.ゴナドトロピンが減少するため卵巣性ホルモン合成が抑制されます。その作用は可逆的で.下垂体FSH.LHおよび卵巣性ホルモンに対する興奮作用から始まり.14日後に正常値まで減少し.28日後にはデポレベルに達します。しかし.GnRH-Aは高価であり.投与量も多いため.臨床応用は限定的である。
(FSHは多嚢胞性卵巣の治療薬として理想的ですが.高価であり.OHSSを引き起こす可能性があります。また.FSHはGnRH-Aと併用することにより.排卵の成功率を高めることができます。
(7）ブロモクリプチンは.PRLの高いICOS患者への食後投与に適している。
3.両側卵巣楔状切除術
血中テストステロンが上昇し.両側卵巣肥大があり.DHEAとPRLが正常な患者（卵巣に主原因があることが示唆される）に適しています。卵巣の一部を切除し.卵巣による過剰なアンドロゲン産生を除去することで.視床下部-下垂体-卵巣軸の調節障害を是正することができます。妊娠率は50～60％です。術後の再発率が高く.骨盤内癒着を合併している場合は妊娠が望めません。腹腔鏡下卵巣焼灼術や卵巣摘出術も有効である。
4. 多毛症の治療
定期的に毛を切るか.「脱毛剤」を塗布し.毛包の過剰な成長を刺激しないように摘毛を避けるか.電気分解治療やアンドロゲン抑制剤の塗布などがあります。
(1) 経口避妊薬は.LH分泌を抑制し.血中テストステロン.アンドロステンジオン.DHEASを減少させ.性ホルモン結合グロブリンの濃度を高めることができるエストロゲン系エストロゲンとプロゲスチン配合錠剤よりも優れています。
(2) プロゲスチンは.弱い抗アンドロゲン作用と軽度のゴナドトロピン分泌抑制作用を有し.テストステロン及び17-ケトステロイドの濃度を低下させることが可能である。メドロキシプロゲステロン（Amnestic progesterone）がより一般的に使用されます。これは通常.経口投与されます。さらに.酢酸シプロテロン（CPA）は.強力な抗アンドロゲン効果を持つ高力価のプロゲステロンです。エチニルエストラジオールと一緒に服用されることが多い。
(3) GnRH-Aは月経周期1～5日目に使用され.経皮吸入.皮下.筋肉内注射など様々な製剤が発売されています。エチニルエストラジオールを添加することにより.使用後のエストロゲンによる副作用を回避することができる。
(4) デキサメタゾンは.副腎起源の高アンドロゲン血症に適応があり.毎晩経口投与される。
(5) スピロノラクトンは.テストステロンが毛包の受容体に結合するのを妨げ.また17α-キラターゼを阻害することにより.卵巣のアンドロゲン合成を阻害する。その結果.患者の髪の成長低下や薄毛を引き起こす可能性があります。無排卵月経を伴う高アンドロゲン血症は.月経5日目から21日目に使用することで.一部の患者さんで月経周期と排卵を回復させることができます。
5.人工月経周期
多毛症がなく.生殖能力を必要としない患者には.子宮内膜の過度の過形成や癌を避けるために.黄体ホルモンを投与し.人工的な周期療法を行うことができます。