高齢者の慢性便秘の診断と治療 健康な成人の排便回数は1日1～2回.または1～2日に1回である。 60歳以上の高齢者の慢性便秘の発生率は15～20％と高く.女性は男性の4倍以上で.精神的要因も危険因子の一つである。 一般的な原因1.二次性便秘内分泌・代謝疾患：糖尿病.高カルシウム血症.低カリウム血症.甲状腺機能低下症.下垂体機能低下症などが主な原因の一つである。 神経疾患：脊椎損傷.馬尾腫瘍.多発性硬化症.パーキンソン病.脳血管障害.脳腫瘍など。 先天性巨大結腸などの腸神経疾患。 腸管の器質的疾患：腸腫瘍.炎症性腸疾患.局所虚血.腸捻転.裂肛.塞栓性内痔核.粘膜脱など。 平滑筋病変：平滑筋ミオパチー.強直性筋ジストロフィーなど。 内科的便秘：オピオイド.カルシウム拮抗薬.抗コリン薬.カルシウムやアルミニウムを含む制酸薬.抗ヒスタミン薬.非ステロイド性抗炎症薬などが便秘を引き起こすことがある。 腹部の手術も便秘を引き起こしたり.悪化させたりすることがある。 2.機能性便秘（FC） FCの病態生理学的メカニズムによると.患者は3つのタイプに分けられる：緩徐伝達型（STC）；排出口閉塞型（OOC）；混合型（MIX）。 1.STC：主な機序は.結腸排出遅延.結腸動態の低下.S状結腸のコンプライアンス低下.直腸反応性の低下.あるいは遅延.腸内水分の過剰吸収.便乾燥.排便困難の悪化である。 2.OOC：横紋筋機能障害.直腸平滑筋ジスキネジー.直腸知覚機能障害.内肛門括約筋機能障害.粘膜.直腸脱.腸重積による一時的な解剖学的閉塞など。 第三に.検査法としては.全血球計算.定期的な便および潜血検査.血糖測定.血液生化学検査.甲状腺機能測定を定期的に行う。 体重減少.貧血.血便.腹部腫瘤.大腸癌の家族歴などの憂慮すべき症状があれば.悪性腫瘍を除外するために大腸内視鏡検査を定期的に行うべきである。 腸管運動機能検査は慢性便秘の病型分類に役立ち.具体的には以下の項目が含まれる。 1.大腸透過検査：検査者は20粒の不透過性X線マーカーを採取し.48時間後に1枚の平坦な腹部フィルムを撮影し.必要に応じて72時間後にもう1枚の平坦な腹部フィルムを撮影し.腸からのマーカーの排出を観察する。 2.排便造影：直腸と肛門の機能的・器質的病変の鑑別診断.特に機能的排泄障害による難治性便秘の診断に.バリウム浣腸や内視鏡検査より明らかに優れている。 3.直腸内圧検査：特定の生理的反射.感覚機能.貯留・貯留機能.内・外括約筋の機能状態を評価するのに有用である。 4.肛門筋電図検査：様々な骨盤底機能異常の診断と治療のための貴重で客観的なデータを提供することができる。 5.気嚢排出検査：肛門の気嚢排出能力を反映し.大腸虚弱の診断に役立つ。 四.診断過程とポイント 慢性便秘の診断過程には.慢性便秘の診断の確立.慢性便秘の器質的原因の除外.慢性便秘の機能的要因.小腸・結腸・直腸の病態生理的変化などが含まれる。 診断のポイント：慢性便秘の診断には.病因.原因因子.タイプ.程度を含める必要がある。 機能性便秘は.患者が下剤を服用していない状態で.少なくとも12ヵ月間.以下の症状のうち2つ以上が存在するものと定義される：便を出すのに25％以上力む；硬い便または球状の便が25％以上出る；排出が不完全な感じが25％以上ある；排便回数が週3回以下。 出口閉塞性便秘は.排便が妨げられる感覚が25％以上あり.排便が長引くか手動で補助される（必要な場合）ものと定義される。 便秘の重症度は.軽症.中等症.重症に分けられる：軽症とは.症状が軽く.生活に影響がなく.一般的な治療で改善し.薬物療法が不要か.薬物療法が少ない状態を指し.中等症とは.両者の中間を指す；重症とは.便秘症状が持続し.患者が異常に苦痛を伴い.生活に深刻な影響を及ぼし.薬物療法を中止できないか.治療が無効な状態を指す。 V.治療 便秘治療の目的は.下剤だけでなく.正常な消化管通過と排出の回復.便の感触を調節して便秘による不快感を和らげること.正常な排便パターンと排便行動を確立すること.病気の原因を取り除くことなども含まれる。 (I)非薬物療法 1.患者に良好な排便習慣を身につけるよう教育する。すなわち.朝夕の排便習慣を身につけるか.食後約30分後に排便するようにする。 2.条件が許せば.便秘を引き起こす薬剤を服用している一部の患者は.その使用を中止するか.他の薬剤に置き換える。 3.運動：食後に毎日30分のウォーキングは.患者の活動にとって有益であり.腹筋や骨盤底筋の強化など.その場での活動の代わりに使用することもでき.排便力を高めることができる。 4.繊維の食事：小麦ふすま.果物.野菜などの食品の高い繊維含有量は.便が柔らかくなり.便の質が増加するように.水分を保持することができますが.同時に繊維を補うことは.水の量を増加させない場合は.便秘の症状を悪化させる可能性があります。 (ii）薬物治療 高齢者は下剤の長期使用を避けるべきであり.その潜在的な有害作用は.吸収不良脱水.電解質障害や便失禁を含むので.高齢者のために.下剤の正しい使用は非常に必要である。 1.下剤（1）パフ下剤：主に小麦ふすま.オシェルなど.一般的に12〜24時間作用が発現する。 この種の薬は便の量を増やし.水分を保持し.腸の粘膜を軽く刺激し.生理的な排便を促し.一般的に水分.電解質障害.特に高齢者のための障害を引き起こさない。 (2）高張性下剤：主に非吸収性二糖類製剤（ラクツロースなど）.塩類下剤.ポリジエタノール4000（フォサマック）などがある。 非吸収性の二糖類であるラクツロースが最も副作用が少ないため.便秘薬として選択される。 二糖類製剤は.そのままの形で結腸に入った後.分子量の小さい有機酸に分解され.腸管内腔に浸透した水分を吸収し.糞便のpHを下げる。 通常.ラクツロースは1回10mlを1日2回服用する。 塩類下剤は硫酸マグネシウムが最もよく使用され.マグネシウム塩は小腸や結腸に浸透した水分を吸収し.腸壁を収縮させ.コレシストキニンの分泌を促進し.後者は小腸や結腸の運動を促進するが.マグネシウムは脱水.電解質障害を引き起こす可能性があり.長期間の使用は高マグネシウム血症のリスクを高める可能性がある。 (3)潤滑性下剤：国内ではパラフィンオイルがよく使用されているが.便を軟らかくする作用があり.誤飲すると脂質肺炎を起こすことがある。ミネラルオイルを長期内服すると脂溶性ビタミンの吸収不良を起こすことがあり.ミネラルオイルも滲出性便失禁を起こすことが報告されている。 (4) 刺激性下剤：アントラキノン系（ルバーブ.センナなど）.ポリフェノール.ヒマシ油.デオキシコール酸などが現在一般的に使用されている刺激性下剤である。 これらの作用機序には.腸内の水分を増加させ.腸の蠕動運動を促進することが含まれる。 刺激性下剤の過剰使用は.脂肪やカリウムの吸収不良を引き起こす可能性があるが.その病理学的メカニズムは不明であり.刺激性下剤の長期使用が関係している可能性がある。 大腸メラノーシスは.これらの下剤の長期使用による一般的な結果である。 長期使用や乱用はできるだけ避けるべきである。 (5) 浣腸および座薬：石鹸水およびリン酸塩浣腸は腸粘膜を損傷する可能性があるため.使用しないほうがよい。 グリセリン坐薬やコルク栓は消化管反射を高め.直腸を刺激して排便を促す。 (6）プロダイナミック薬：例えば5-HT4アゴニスト（モサプリドなど）といくつかのアゴニスト（テガセロド.ゼマックの商品名など）.主に腸の運動性の増加を促進するためにエチルホスファチジルコリンの腸間神経叢のリリースの刺激を通じて.スロータイプと排出の閉塞便秘を介して大腸は.特に前者では.ある程度の有効性を持っていることが好ましい。 (7)独自の漢方薬：六味排泄カプセル.麻仁ソフトカプセルなど。 (2)腸内微生物製剤：リジュベノ.ミアBM錠.ゴールドビフィズスなど.腸内の生きたビフィズス菌を多く補い.腸内細菌叢の乱れを整え.腸内微生物環境を改善し.便秘の補助薬となる。 3.抗不安.うつ病薬：ゼラチン.ダリシンなど。 (C)バイオフィードバック療法 生理活動の強度.モード.調整を調整することにより.一部の異常な生理指標を正常化し.正常な生理活動を取り戻すことができる。 骨盤底痙攣症候群に対するこの治療法の短期的有効性は確実である。 (IV) 外科的治療 長期にわたる重症の便秘患者に対しては.腸閉塞やびまん性の腸蠕動機能異常が除外され.便秘が不安やうつ病などの精神異常と関連していないことが明らかで.大腸アトニーの明らかな証拠があり.肛門管に十分な緊張がある場合には.大腸部分切除術を考慮することができる。 しかし.外科的治療後の長期予後は不良であり.手術適応の選択は厳密であるべきである。 結論として，便秘は高齢者によくみられる頻度の高い疾患であり，臨床症状と大腸動態検査を組み合わせて便秘のタイプを明らかにし，効果的かつ経済的な方法で的を絞った治療を行うことが重要である。