消化管出血
上部消化管出血
歴史を学ぶ】。］
1.病因
(1)潰瘍性疾患による出血。
(2) 食道胃底部静脈瘤破裂による出血を伴う門脈圧亢進症。
(3)ストレス性潰瘍による出血。
(4)腫瘍の出血
(5) 胆道からの出血
(6) その他.Mallory-Weiss症候群.食道裂孔ヘルニア.動脈瘤の上部消化管への侵入.血管腫など.稀な原因。
2.病歴。
(1) 吐血や黒色便の血液の発生時期.回数.量.吐血が主なのか黒色便が主なのか.過去に同様の吐血や黒色便の病歴がないかなどを注意深く尋ねること。
(2) 最近.消化不良.心窩部不快感.倦怠感.体重減少などの既往歴がある場合。
(3) 胃潰瘍.十二指腸潰瘍.急性胃炎.慢性胃炎の症状または既往歴がある場合。
(4) 長期間の飲酒歴.肝炎.住血吸虫症.肝・脾臓肥大の既往歴がある。
(5) 心窩部痛.発熱.黄疸の既往歴および出血との時間的関係
(6) 過去または今回のエピソード以降に行われた検査や治療の内容.検査結果.治療の効果。
(7) 手術歴.術後診断歴の有無。
身体検査］。
1.顔や唇が青白い.皮膚や強膜が黄色い.皮下出血斑がある.クモ状母斑がある.手相が肝斑がある.などの有無を確認する。
2. 血圧.脈拍.呼吸.発熱の場合は体温を測定する。
3. 腹壁の静脈瘤.肝脾腫.腹水があり.上腹部の圧迫痛や腫瘤がある場合。
4.悪性腫瘍が疑われる上部消化管出血は.左鎖骨上リンパ節の検査と肛門指診で癌の遠隔転移の有無を調べること。
補助検査
1.検査：血液と尿の定期検査.血小板数.凝固時間.血液型.血液アルブミンとアルブミン比.肝腎機能.血液アンモニア測定など。
2.X線検査：胸部透視またはフィルム.食道・胃のバリウム食検査.必要に応じて選択的腹部動脈造影検査。
3. 光ファイバー胃カメラや十二指腸カメラにより.出血部位や原因を迅速に明らかにすることができます。
4.三腔チューブ検査.胃バルーンと食道バルーンを膨らませて圧迫し.生理食塩水で洗浄し.胃のメモリから血液を吸引し.再出血がなければ.食道・胃底動脈瘤破裂と考えることができる。
診断】について］
病歴.徴候.補助的所見に基づき.大多数の患者で診断を確定することができる。 上部消化管出血については.以下のような分析を行う必要がある。
1.出血部位を特定する。
2.出血量を見積もる。
3.出血の原因を分析する。
治療の原則
1.手術によらない治療。
(1) 一般的な取り扱い。
(1) 輸液.輸血を行い.ショックを改善する。血圧を12kPa.脈拍を100回/分以下に維持する。
(2) ショック状態の患者には.尿道カテーテルを留置し.毎時の尿量を記録し.必要に応じて中心静脈圧を測定すること。
3）止血剤の塗布。
(4) 平坦な姿勢で安静にし.鎮静剤を投与してもよいが.門脈圧亢進症の患者には肝性昏睡を誘発しないようにモルヒネとバルビツール酸系薬剤は禁忌であることに注意する。
(2)三室式チューブ圧迫による止血。
(3) 経繊維内視鏡的止血法。
2.外科的治療
(1) 手術の適応：手術の判断は.出血が自分で止められるかどうかがポイントですが.実際には正確な予測は困難です。病歴.出血の大きさ.出血のスピード.患者の全身状態を総合的に分析して判断します。急速な出血.短時間に大量の出血.ショックの発症が早い.輸血を遅くしたり中断すると血圧と脈拍が保てない.60歳以上の年齢では出血は簡単ではありません。 (1) 出血が急速な場合.出血が短時間で止まる場合.ショックが早期に起こる場合.輸血の速度を落としたり中断したりして血圧や脈拍を維持できない場合.60歳以上で出血がなかなか止まらない場合.潰瘍の既往が長い場合.出血を繰り返す場合.出血してもまた出血する場合.外科的以外の治療への反応が悪い場合.外科治療を検討すべきと考えます。
(2) 手術方法の選択：病気の原因に応じて適切な手術方法を選択し.安全かつ効果的に行うことを原則とする。
(2)手術の選択：病気の原因に応じて適切な手術を選択することを原則とする。
1.治癒：手術によって病巣が取り除かれ.または出血の原因が適切に治療され.術後の状態が良好で.それ以上の出血がなく.手術の合併症がないこと。
2.改善：治療後に出血が止まり.全身状態が改善されたこと。
3.未治療：治療を受けていない人.または治療が有効でない人。
[排出基準
臨床的に治癒または改善し.切開部が治癒し.状態が安定していること。
便に血が混じる
履歴の取得
1.病因
(1)腸の腫瘍
(2)腸管ポリープ
(3) 先天性の腸の病気。
(4)イントラスセプション
(5) 腸管障害
(6)腸管憩室。
(7) 全身性疾患。
2.病歴。
(1) 発症時期.血便の頻度.血便の量と色.膿や粘液の有無に注意する。
(2) 腹痛.切迫感.他部位からの出血の有無。
(3) 便通の変化.便塊の薄さ.便から出る塊状の物質の有無。
(4) 過去に痔核.裂肛.腸管ポリープなどの既往歴がある場合。
身体検査］。
(1) 全身状態.貧血の有無.皮膚・粘膜の出血斑・打撲の有無.血圧・脈拍の測定に注意すること。
2.腹部検査：腹壁の静脈瘤の有無.圧迫痛・反跳痛・腫瘤の有無.肝臓・脾臓の肥大の有無。
3.肛門検査：裂肛.外痔核.脱肛.ポリープなどの腫瘤の有無.指の袖に付着した膿.血液.粘液の有無に注意する。
[補助検査
1.定期的な血液検査.尿検査.血小板数測定.出血凝固時間測定など。
2.検便：便の外観や性状に注意し.顕微鏡で膿や血液.貪食.腸内寄生虫の卵を検査します。
3.バリウム注腸のレントゲン撮影。
4.必要に応じて.選択的腸間膜動脈造影を行うことがある。
診断】について］
病歴.徴候.補助的な検査結果によって.ほとんどの患者さんは診断が可能であり.便潜血については以下のように判断してください。
1.出血部位を特定するための分析。
2.出血量を見積もる。
3.出血の原因を分析する。
治療の原則
1.非外科的治療：原因不明の急性大量血便に対して.絶食.輸液.血液量の補充.ショックの是正.鎮静剤.止血剤の適用など.上部消化管出血と同様の一般的治療を行う。
2.外科的治療。
(1) 手術の適応：便に血が混じる症例の約90％は.手術以外の治療で24～48時間以内に出血が止まります。24～48時間の治療でまだ出血が止まらない場合は.出血の原因を取り除くことを目的とした緊急摘出手術が行われることがあります。
(2) 探索手術のポイント
(1) 回腸末端.盲腸.上行結腸肝弯曲.横行結腸.脾弯曲.S状結腸.直腸を順に.炎症.憩室.アクセス不能なポリープ.腫瘍等の有無に注意しながら探索する。
(2) 病変の性質に応じた管理方法の決定。
(3) 処置の選択：出血の原因に応じて.適切な処置を選択する。
(3) 手術方法の選択：出血の原因に応じて行う。
1.治癒：病巣が除去され.出血が止まり.合併症がないこと。
2.改善：出血が止まり.全身状態が改善されたこと。
3.未治療：治療を受けていない.または治療が有効でない方。
排出基準
臨床的に治癒または改善し.切開部が治癒し.状態が安定した後に退院することができます。