体外受精の失敗を繰り返した患者さんの状態について説明。
患者は33歳.2005年に結婚.結婚後同棲.性生活は普通.避妊はしていない。2011-11-18HSG：子宮卵管造影検査で.重大な異常はありませんでした。2011-11-16男性精液ルーチンで精子生存率33.1%.精子運動率17.1%.精子密度7380万/ml.2012-1-6繰り返し精液ルーチンで精子生存率40%.精子運動率23.1%.精子密度5430万/mlと出た。精子形態と先体反応に異常はなく.2011年末に江門市の病院でAIHを一度受けたが.妊娠には至らなかった。
過去歴：高血圧.糖尿病.心臓病などの既往はない。アルコールに対するアレルギーの既往がある。
月経歴。過去に月経は規則正しく.14歳で初潮を迎え.6-7日/35-48日。26歳で結婚.G1P0A1.2004年に歩行者流産を1回経験。
身体所見：バイタルサインは安定し.心肺聴診に異常はない。下肢の皮下に直径12.5px〜62.5pxの脂肪腫が複数散在し.身長163mm.体重55Kgであった。
婦人科検診：外陰部発育正常.膣開大.子宮頸部平滑.子宮正中.大きさ正常.感触中.圧迫痛なし.両附属器に異常なしを触知した。
補助検査：女性基礎性ホルモン値。FSH 3.4IU/L, LH 2.73IU/L, E2 15pg/mL, PRL 37.86ng/mL, T 0.47 ng/mL。
予備診断：1.続発性不妊症.2.排卵障害.3.皮下脂肪腫の多発。
治療歴。
2012年2月に当院にてクロミフェン＋Gn.3月にGn排卵療法をそれぞれ2回実施し.妊娠せず。2012年5月21日.FSH: 1.34 U/L.LH: 0.67 U/L.E2: 10 pg/ml以下.Gnapharm150単位を投与し.4日間注射を開始した。HCG日.FSH：7.9U/L.LH：0.41U/L.E2: >5000pg/ml以上.P：0.5ng/ml。26個採卵.受精2PN：8.1PN：5.Pb：9.MI：2.GV：1。2個の胚をガラス化凍結した（2.2/8.2.1/8）。2012年9月2日の自然周期で凍結胚2個の移植に失敗し.内膜は10. 3 mm/A（胚の形態学的スコアは解凍前後で同じ）.移植当日のLH：4.92 U/L.E2：92 pg/ml.P：16 ng/mlであった。
2012年10月に染色体は両側とも正常であった。2012年10月25日.Dafilin 0.1mg/qd down regulationで15日間注射後.short injection and long protocol treatmentを開始。2012年11月9日.FSH採血：1.18U/L.LH：0.61U/L.E2：10pg/ml以下.フォルテオン150単位で開始.Gn量は卵胞増殖により調節.HMGを追加投与した。2012年11月23日.過排卵から15日後にHCG10,000単位を投与して開始。HCG投与日.FSH: 6.07U/L, LH: 0.57U/L, E2: 1336pg/ml; P: 0.2ng/ml. 採卵は19個.MII成熟卵11個.ICSI受精卵2PN：11個。移植可能な胚盤胞6個を育成し.移植したばかりの胚盤胞2個（4AA;4AA）にはプロゲステロン40mg/qd＋アンキタン200mg pv/qd＋トコフェロール2mg/qd黄体サポートを行い.新鮮周期は不妊とした。凍結胚盤胞4個（4AA；4BB；4CB；5CB）を残し.12月24日の子宮鏡検査で子宮腔両側と子宮底部に軽度の癒着を認めた。mm/A。移植当日に血中LH：6.2U/L.E2：757pg/ml.P：6.1ng/mlを確認。黄体サポート強化のためダーボン20mg×2回を追加。胚盤胞（4AA）1個を移植したが.妊娠には至らなかった。
考察の注意点
治療経過を分析し.治療上の問題点を提示する。
本症例はAIHの失敗を繰り返し.3回の高品質胚の移植で妊娠せず.軽度の子宮内膜の癒着が剥離した状態であった。
若い患者さんで.8年前に夫婦間の妊娠歴があり.卵巣予備能は良好.不妊の原因は完全には解明されておらず.COS-AIHを3周期行っても不妊であった。1周期目は長いプロトコルで体外受精を行い.26個の卵を採取した。受精率は低かったが，2個の良質胚（2.2/8；2.1/8）が形成され，移植後の妊娠は成立しなかった。2周期目前にパートナー2人の染色体が正常であることが判明したため.不妊治療として顕微授精に切り替えました。採卵19個.受精11個.良質の胚盤胞が6個形成され.良質の胚盤胞2個（4AA,4AA）を新鮮移植したが.妊娠は成立しなかった。黄体サポートの使用は十分であること。複数の良質胚の移植に失敗し.子宮鏡検査で軽度の子宮癒着を指摘され.剥離を行った。その後.HRTプロトコルを用いたTETを実施し.4AA胚盤胞を移植したが.やはり不妊であった。プロゲステロン40mg*qdを毎日投与し.プロゲステロンのサポートとしてダーボン20mg*bidを経口投与した。
症例によると.移植した胚の質はかなり良く.3つの胚盤胞はすべて4AAで.これまでの経験から移植の累積妊娠成功率は90％以上と思われます。軽度の子宮癒着以外は.特に異常は認められませんでした。そこで.子宮内膜の耐性の問題を考えるが.次のステップは何なのか？治療失敗の原因はすべて確率なのか？
治療の原則と関連する経過の提示。
病歴を検討すると.この患者は顕微授精の適応があり.高品質胚の移植が繰り返し失敗し.超音波検査で子宮内膜の形態が良好で.子宮鏡検査で軽度の内膜の癒着が分離されていました。高品質胚の移植失敗を繰り返し.子宮内膜の超音波検査パターンが正常であったため.次の治療ステップに迷いが生じた。
一般的に不妊症の女性が体外受精を2～6回受けても妊娠せず.そのたびに10個以上の良質な胚が子宮に移植されていること.次に体外受精治療を3周期連続で受けて良質な胚が移植されても妊娠しないこと.と言われています。この患者様はまだ10個移植していませんが.スコア4AAの胚盤胞を3個移植しているなど.胚の質が良いため累積妊娠率はかなり高いと思われます。着床不全を繰り返すという定義診断には至らなかったが.もはや胚の着床確率だけでは説明できないので.次回の治療までにその原因を十分に探る必要がある。
古典的なD3卵割とD5胚盤胞期胚のスコアと両側の染色体が正常であることを合わせても.この患者様の3回のIUIと3回の胚移植失敗の原因にはならないようですので.最も考えられる原因は胚の耐性の問題だと思われます。
自然周期では.胚盤胞の子宮内膜への着床は限られた期間.すなわち通常の28日月経周期のd20-24（すなわちLHピーク＋7-11d）内にしか起こりません。この期間.子宮内膜は胚を受容し.着床を受け入れることができ.これを着床の窓と呼びます。多くの研究により.着床不全の2/3の原因は.主に子宮内膜の耐性の低下であると結論付けられています。
子宮内膜耐性が疑われる場合の臨床検査は子宮鏡検査が選択され.この患者さんは子宮鏡検査を受けた結果.軽度の子宮癒着が認められ.剥離術が行われたとのことです。一般的に.軽度の癒着のように基本的に子宮内膜の形態が正常な場合.胚の着床率に若干の影響を与えるため.ホルモン補充プログラムにより子宮内膜を可能な限り厚くして胚の着床に適合させることができると言われています。しかし.それでも満足のいく結果にはなりません。子宮内膜の耐性を改善する手段はほとんどなく.他に何があるのでしょうか？
現在.光浸潤性子宮内膜手術は.胚由来の着床不全を除外するために.質の高い胚の移植に複数回失敗した後に行われる.子宮内膜耐性異常に対する臨床治療として認知されつつあります。ヒト子宮内膜の光侵襲の研究は2003年にさかのぼり.Bareshらが体外受精の第1周期に光侵襲性子宮内膜術を行うことで妊娠率が飛躍的に上昇することを示唆しました。光照射による子宮内膜侵襲による胚着床率と妊娠率の向上は.子宮内膜組織の構造的再構築と子宮内膜耐性関連因子の発現の両面に存在する。機械的刺激による不均質な子宮内膜や子宮内膜ポリープの除去は.新しい子宮内膜の成長を促進し.子宮内膜組織の構造的再構築を完成させる。第二に.子宮内膜光外傷後に.白血病抑制因子（LIF）.オステオポンチン（OPN）.飽和シナプスなどの子宮内膜耐性に関連する因子を上昇させることで.内膜形質転換が促進されることが示された。最近の研究では.子宮内膜光外傷は重要な因子である尿膜プラークタンパク質の発現を上昇させることが示唆されており.子宮内膜耐性に重要な意味を持つことが分かってきた。
子宮内膜光侵襲手術の焦点は光侵襲にあり.子宮内膜の刺激を達成するために手術は優しく.ひっかきは総合的に行う必要があり.光侵襲を重侵襲にしないこと.子宮内膜基底層が損傷すると子宮癒着や内膜フィルトラムという重大な結果になりかねないことを要求している。子宮内膜剥離の時期については.文献上では月経期.卵胞期.黄体期に良好な妊娠成績が得られたという報告がありますが.これは患者さんの状態によって判断されます。また.子宮内膜光浸潤術は胚着床率の向上に有効でないという文献報告がいくつかありますが.これは患者コホートの選択と関係があると思われます。特に質の高い胚盤胞が得られなかった患者さんでは.同様の治療を受けた患者さんを選択して.質の高い胚の移植を繰り返し行う必要があります。このケースの患者は.子宮内膜のさらなる経過と結果に適している かなりお世辞と電話ベンジルバスを希望します。
2013年5月26日.月経開始.5月27日.子宮内膜の四壁の軽い引っ掻き傷を受け.感染予防のためシリキシン0.25mg×2回*3日間も投与された。2013年6月18日.HRTプロトコル（トコフェロール3mg/bid＋フェンマートン1# pv/qd＋プロゲステロン60mg/qd＋ダフネ10mg bid）で凍結胚移植を受け.プロゲステロン注入前の子宮内膜厚 9.0mm/A type.であった。移植当日.血中LH：1.28U/L.E2：637pg/ml.P：12.4ng/ml。胚盤胞2個移植（5CB.4BB)された。2013年7月18日.膣内超音波検査で妊娠6週以上に相当する1個の生きた子宮内妊娠を確認した。2013年8月16日.再超音波検査で妊娠10週以上に相当する子宮内胎児が1人生存していることが確認された。2014年1月31日.早産で息子を出産したが.健康状態は良好であった。