痔核と裂肛の病因の2つの側面が肛門管の直腸領域で交差し.一方では解剖学的.他方では糞便力学的な複数の傷害を作り出しているのです。 生理的な状態では直腸肛門管は漏斗状で.肛門管（肛門縁から肛門輪の上面までの部分）が最も狭くなっている。 肛門管の内腔は生体内では前方および後方に縦割りになっており.生理的な状態では排便時に生理的な高排出抵抗の軽度の状態が存在する。 通常の便は固体と液体の中間のような形態をしており.肛門管の軟組織に及ぼす力は多点.多方向.大小様々で.大きく分けて次の3つに要約される：（1）摩擦。 この力は.糞便が肛門管にかかる力であり.下方に向けられ.その作用点はほぼ万遍なくあるが.3つの肛門パッドと両側の肛門管の遊走上皮で最も摩擦が大きくなっている。 (2)ダイラティブフォース 肛門管に水平に作用する便の力のことで.通常の排便時には肛門管の両側で最大となる。 (3) 推力または衝撃力。 押し出す力は.正常便や乾燥便の拡張と摩擦の複合力で.下方向の力である。衝撃力は.希薄便が肛門管の軟組織に与える力で.下方向.特に三肛門パッドに顕著である。正常便や乾燥便では押し出す力（作用時間が長い）.希薄便では衝撃力（作用時間が短い）として表され.その大きさは腹腔圧の大きさと正の相関があるとされた。 便の性質や排便回数が変化すると.便の圧迫.摩擦.膨張.押し出し.引っ張りなどにより.肛門管の軟部組織が損傷を受け.次の4つの基本形をとることがある。 (2)肛門管の軟部組織の圧迫損傷。 (3)肛門管の皮膚の裂傷。 (4) 肛門管の皮膚のプッシュプル損傷 局部出血.水腫.肛門クッションの肥大.および損傷後の下方への変位は.肛門管の出口に対して高い抵抗となる病的状態を作り出します。 治療の目的は.この病的に高い排出抵抗を緩和し.便がスムーズに排出されるようにし.排出機構の動的平衡を達成することである。 便の動態が痔や裂肛の形成や治療に及ぼす影響について.以下に考察する。
1 便の運動因子が痔に及ぼす影響
1.1 外痔核（がいじかく
1.1.1 血栓性外痔核
肛門管の軟部組織が便によって圧迫・押されることにより.特に歯状線より下は非弾性的な変形を起こし.肛門の細い皮下静脈が破壊されて血管が損傷・出血し.血栓性外痔核と呼ばれる肛門縁の局所血腫が発生する。 血栓性外痔核は.主に便が肛門管の軟部組織を横方向に押し広げることによって起こる潰瘍性損傷で.時には押したり引いたりする損傷を伴うこともある。 また.腹圧の上昇により肛門縁下の血管が破裂して出血することもあります。 臨床症状は.(1)単純な圧潰損傷から出血した血管の破裂による単純血栓症.(2)水腫を伴わない.の基本2形態に分けられる。 (2) 押したり引いたり絞ったりすることで血管が破れ.血行障害を起こし.血栓と浮腫の両方を呈するもの。 そのため.手技は運動因子の違いにより.単純な血栓ストリッピングと外部ストリッピングおよび内部結紮に分けられる。
1.1.2 血管留置型外痔核(静脈瘤)
肛門管の軟部組織が便によって圧迫され.肛門縁の皮下静脈が屈曲・変形し.血管遅延型外痔核と呼ばれる軟性腫瘤が発生します。 このタイプの外痔核は.長い間.便の拡張力と押し出す力が複合的に作用した結果です。 肛門の運動障害を引き起こすまでは.それ以上の臨床的意義はない。
1.1.3 炎症性外痔核
肛門周囲皮膚の便擦過傷で.損傷部位の皮膚ヒダが突出し.発赤.腫脹.熱感.疼痛などの急性炎症症状を呈するものを炎症性外痔核といいます。 炎症性外痔核は.主に便と肛門周囲の皮膚の摩擦によって起こるもので.対症療法が可能な外痔核の一種です。
1.1.4 結合組織性外痔核（Connective tissue external haemorrhoids
結合組織性外痔核は.肛門皮膚が損傷・感染して形成され.炎症が治まった後に病巣部の組織細胞が過形成・線維化したものである。 外部結合組織痔核は.摩擦や突き上げる力が長期間にわたって作用した結果です。 排便に支障がなく.大きな不快感がない場合は.そのまま放置しておいてもかまいません。
1.1.5 外痔核との関係
外痔核の4つのタイプは.その形成に関与する糞便の運動学的要因の点で.互いに独立した平行した関係にはない。 血管遅延型外痔核は.（2）型の血栓性外痔核の前駆期.あるいは複合型痔核（混合型痔核）の外形として見ることができますが.結合型外痔核は（2）型の血栓性外痔核の血栓を吸収した後に皮膚が余ってできたようなものです。 炎症性外痔核は.糞便による皮膚の擦過傷の結果である。 治療上重要な血栓性外痔核は1種類だけである。
1.2 内痔核（ないじかく
便の圧迫.摩擦.押し下げによって肛門クッションが病的に肥大し.下方に移動したものを内痔核といいます。 糞便によって形成される肛門クッションの損傷には.擦過傷.押し引き傷.圧潰傷の3種類があり.肛門クッションの病的肥大.下方変位.血栓症が起こる。
肛門管の粘膜下筋（Treitz筋）は.コラーゲン.弾性線維.平滑筋線維が混在しており.①内痔核血管を網状に巻き付け.痔核静脈の足場を形成して肛門クッションを支持・固定.②歯状線下の胸骨部の皮膚に付着してParks ligamentを形成して肛門管を固定.という役割を担っています。 排便後に粘膜を引っ込め.粘膜と肛門クッションのズレを防ぐ働きをする筋肉です。 したがって.肛門管の粘膜下結合組織であるTreitz筋を破壊する要因があれば.Treitz筋の弛緩や破裂.Parks靭帯の伸長や肥厚が起こり.肛門クッションの支持が失われ.痔核が滑るということになるのです。 様々な要因でTreitz筋に異常が生じ.肛門クッションの支持が失われるだけでなく.痔静脈の拘束が解除され.静脈の拡張と肛門クッションのうっ血・肥大が生じ.排便時の肛門管の抵抗増大により.排便のために無理を促し.ますます鬱血・脱出が深刻化し.支持組織の破壊が進んで間欠性脱出が持続性脱出に進展します。 持続的に脱出した痔核の一部は.内括約筋を刺激して痙攣を起こし.便によって脱出した痔核が圧迫されたり押されたりすることと合わせて.痔静脈への血液還流障害-血栓症-を起こす。 肛門パッドは3時.7時.11時の切り立った位置にあり.1が左.2が右である。直腸肛門管は上下にまっすぐな漏斗状ではなく.生理状態は左右の突き上げや衝撃が同じではなく.右が左より大きく.特に11時の位置は肛門パッドに最も力がかかる位置である。 したがって.内痔核の脱出は11時に最も多く.肛門管の右側の弛緩は左側の弛緩より多いのです。
運動学的な観点からは.現在の内痔核の4段階区分は臨床的な関連性はほとんどない。
1.3 内痔核と外痔核の関係
内痔核と外痔核は.場所や力の違いにより.単独で存在することもあれば.複合して存在することもあります。 内痔核の中には.便の圧迫や押し下げにより.歯状線より下に外形部を形成するものがあります。
1.4 複合型痔核（混合型痔核）
歯状線の上下の同じ位置にある内痔核と外痔核の両方を合わせたものを.複合痔核（混合痔核）と呼びます。 複合痔核は.便によって肛門管や直腸の軟部組織が擦り傷.押し傷.潰れ傷になったものである。
Treitz筋とその下方に伸びるParks靭帯と関節縦隔筋が一緒になって直腸の周囲に立体的な網目を形成し.Parks靭帯は肛門管の移動上皮に.関節縦隔筋は肛門周囲皮膚に付着している。 肛門クッションや肛門周囲皮膚にかかる便の力が大きすぎたり.頻度が多すぎたりすると.小網の繊維組織が弛緩して切れ.肛門クッションは支えを失って下へずれ.肛門周囲皮膚は弛緩する。 肛門クッションのずれや肛門周囲皮膚のゆるみ.歯状線下の血栓や水腫は.肛門出口に病的な高抵抗を生じさせ.便のスムーズな排出に影響を及ぼしたり.ある程度の肛門運動障害を引き起こします。
複合痔核の外科的治療は.通常.外部ストリッピングと内部結紮であり.肛門の運動障害を除去または軽減するという条件をよりよく満たす方法である。 南京中医薬病院肛門科の経験では.円周複合痔核（混合痔核）の手術設計がより合理的で.手術によって便をスムーズに排出でき.肛門の自己コントロールへの影響も少ないとされています。 その方法は.（1）合理的な設計：3つの親痔核を中心に.剥離部の設計を行います。 (2) 歯列分離：3つの結紮点が同一平面上にない。 (3) 適切な減圧：結紮した内痔核の基部が大きすぎたり.肛門管の内径をそれ以上小さくしないようにすること。 (4) 術後再ポジショニング：術後に結紮部を肛門に戻し.出口抵抗を軽減する。
2.糞便動態因子
裂肛への影響 裂肛とは.肛門管や肛門縁の裂け目やひび割れのことです[9]。 裂肛は.肛門管の軟部組織に加わる糞便力の方向により.肛門力学の観点から.（1）古典的裂肛.（2）痔瘻由来の裂肛.（3）混合裂肛の3つに分類される。
2.1 古典的な裂肛
内肛門拡張筋の表面で.後正中線または前正中線に位置する肛門管上皮の完全な亀裂を指す。 典型的な肛門痛の周期を持ち.慢性化すると3連の裂肛潰瘍や5連の裂肛を生じます。 肛門管の水平方向への過剰な便の膨張が原因です。
硬い便による肛門管の水平方向の拡張の合力が前方と後方に作用し.後方正中線または/および前方正中線に完全な上皮亀裂を生じさせる。 そして.便秘が内拡張器の痙攣を悪化させるという悪循環に陥ってしまうのです。
治療は2つあり.まず食事を調整して便を柔らかくし.便塊が肛門管を圧迫して拡張する力を弱めることです。 もう一つは.手術や器具を使って肛門管を拡張し.便が自由に通過できるように肛門管の直径を大きくすることです。
手術は.外側内括約筋部分切除術.または後側内括約筋部分切除術のどちらかを選択します。 硬膜外麻酔.仙骨麻酔.クモ膜下麻酔で.肛門を完全に弛緩させ.指2本をスムーズに通過させないと肛門運動障害がある。 内括約筋を部分的（1-1.5cm）に切開すると.指2本をスムーズに通過させ.指3本に達するように肛門を穏やかに拡張すると出口力学のダイナミックバランスが達成される。
2.2 痔核由来の裂け目
三大痔核の近傍に相当する肛門管皮膚の破断を指します。 この裂肛は.肛門管皮膚の全裂肛ではなく.内痔核の脱出を伴うことが多い。 古典的な裂肛の周期的な肛門痛よりもずっと軽い排便後の短時間の肛門痛を伴い.一部は排便後の長時間の肛門不快感として表出する。 痔瘻は.古典的な裂肛とは異なり.便が肛門クッションに下向きに突き刺さったり.あるいは衝撃を受けたりして起こるもので.肛門管の皮膚の押し引き損傷であり.より表面的で内拡張筋を刺激して痙攣させることはない。
このタイプの裂肛は.脱出した内痔核を剥がし.肛門管にかかる異常な力を変化させて.出口での力学的なバランスをとるという外科的治療が主体です。
2.3 混合亀裂
このタイプの裂肛は.両方のタイプの臨床症状や徴候を持ち.肛門管の皮膚に1つ以上の裂け目ができるのが特徴です。 手術は.外部ストリッピングと内部結紮.内部括約筋部分切開で行われる。
3.まとめ
結論として.痔核や裂肛の形成には.排便動態の異常から肛門管の軟部組織の解剖学的構造まで.多くの要因がある。 便の性状や回数の変化による排出口での運動異常が支配的であろう。肛門直腸に働く動的な便力は.摩擦.拡張.推力であり.この三つの力が異なる点.異なる方向から作用することにより.肛門直腸に4種類の損傷-肛門管皮膚のすり傷.肛門管軟組織の潰傷.肛門管皮膚の裂傷および肛門管皮膚の押し引き傷-を生じる。 この4種類の傷害は.肛門の出口で抵抗の大きい状態を作り出します。 治療の目的は.主に肛門管にかかる異常な力を修正し.便がスムーズに通過できるようにし.出口での力学的なバランスをとることです。 運動原理による裂肛の分類は.裂肛の処置の選択の目安になります。