中国医師会胸腔鏡手術グループ会長の王俊教授の配慮.援助.支援のもと.2009年3月.福州に「手汗の低侵襲治療に関する全国共同グループ」が設立されました。
近年.中国における手汗の低侵襲治療の発展ニーズに合わせ.国内外の最新の研究成果に基づき.関連分野の専門家との協議を重ね.「中国における手汗の低侵襲治療に関する臨床ガイドライン（2009年版）」の作成を委託された。
近年.社会経済の発展や人々のライフスタイルの追求に伴い.この病気への関心が高まっています。
調査によると.1000人に3人はひどい手汗に悩まされているそうです。
しかし.全国的に見ると.手汗の認知度や受診率はまだ比較的低い水準にあります。
そのため.さらに認知度を高め.治療を行うことは有用かつ必要なことです。
従来の胸腔鏡下胸部交感神経切除術の概念は.1942年にHughによって紹介され.臨床で使用されていた。
しかし.外科的アプローチの複雑さと外傷のために.従来の胸腔鏡の使用は広く行われていませんでした。
古くから行われてきた胸部交感神経切除術が若返り.さらには飛躍的に発展したのは.1990年代にテレビ中継された胸腔鏡手術が臨床応用されてからであった。
手術はもはや大量侵襲ではなく.低侵襲のTV胸腔鏡アプローチ-手汗に対する胸部交感神経幹郭清が優れた治療効果を発揮し.医師や患者さんから好評を得ています。
近年.中国では手汗の低侵襲治療において良好な結果が得られ.より多くの経験が蓄積されています。
その上で.いくつかのユニットでは.綿密な臨床研究を重ねています。
これらの研究の深化は.手術方法の臨床的標準化.手術リスクの回避.有効性のさらなる向上.手術合併症の低減など.臨床的に積極的な意義を持つものです。
同時に.手汗の低侵襲手術治療には.手汗の病態.手術の適応.胸部交感神経幹郭清のレベルやその手術方法.手術成績の判定.代償性多汗症などの術後合併症の予防と治療など.我々の医学界でもまだ明確に理解されていない問題が多く.今後の研究.総括.改善が必要であることも指摘しておきたい。
レベルも規模も高く.議論も達成度も高く.国内交流の場として成功した会議でした。
中国全土の20台以上の専門家と教授が.手汗の低侵襲外科治療のあらゆる側面.特に手汗の定義と分類.診断.手術の適応.手術方法.合併症の予防.特に代償性多汗症について議論し.予備的合意を得ることができました。
そこで.共同研究グループは.会議での議論の結果をまとめ.「中国における手汗の低侵襲治療に関する臨床ガイドライン（2009年版）」を作成しました。
ガイドライン編集委員会は.このガイドラインが.あらゆるレベルの医学・医療専門家の手汗の診断・治療の標準化・指導に役立ち.健康を考える患者や一般の人々が手汗について正しく理解できるよう.期待しています。
なお.編集者のレベルが低いため.まだ不十分な点が多々ありますので.全国の姉妹団体の皆様から貴重なご意見をいただき.今後の改善に役立てたいと考えています。
表1に示すように.広義の多汗症は全身性多汗症と局所性多汗症に分けられ.全身性多汗症は何らかの神経内分泌疾患やその他の全身疾患に続発することが多い。
二次性多汗症は.植物性神経系に影響を及ぼす局所の炎症または損傷によって引き起こされることが多い。
原発性局所多汗症は.明らかな器質的原因がなく.手のひら.足の裏.腋窩に好発する狭義の多汗症であります。
東南アジアのインドネシア.タイ.ベトナムでは手汗が一般的です。
日本でも九州以南や琉球地方ではかなり多く見られるが.北海道では稀である。
米国では.2004年にSruttonらが15万世帯を対象に全国調査を行い.その結果.有病率が2.8％であることがわかり.広く注目を集めました。
また.北欧.南米.中近東からも多数の症例が報告されています。
重度の手汗の有病率は0.12％であった。
手汗の症状は.気候や季節のほか.外気温や感情の変化.激しい運動などさまざまな要因が関係していることが多いのですが.何の前駆症状もない場合もあります。
症状の発現は突然かつ断続的で.多くの患者は夏に症状が重くなり.冬には症状が軽くなります。
手汗は.手の皮膚の浸軟性感染によるさまざまな皮膚病変を併発することもあります。
また.一般に臨床検査は特定の診断的価値を持たない。
したがって.手汗の診断を確定するためには.詳細な病歴の聴取が不可欠となります。
このうち.手術の適応が明確なのは中等度の重症患者さんです。
このグレーディングは.臨床診断と治療のガイドとして有用です。
手汗の症状のグレード分け
診断ポイント
履歴の取り方のポイントは表3の通りです。
手汗の病歴聴取のポイント
二次性多汗症の他の症状を除外する。
同時に.二次性多汗症と区別して診断される可能性のある陽性徴候の識別に注意を払う必要がある。
例えば.衰弱は慢性全身性消耗性疾患.先端巨大症は内分泌疾患.心拍数が速い場合は甲状腺機能亢進症をさらに除外する.血圧が高い場合は褐色細胞腫の存在に注意する必要があります。
必要に応じて.血液検査.尿検査.血糖値.T3.T4濃度.胸部X線検査やCT検査が行われることがあります。
診断基準
Horrnbergerは.20以上の機関の専門家からなる共同グループを組織し.表4に示すような診断基準書を作成した。
手汗の診断基準
発症年齢が25歳未満である。
したがって.正しい診断は.詳細な病歴と詳細な身体検査によってのみ行われます。
特に.さらなる手術が必要な患者さんでは.一連の鑑別と除外が必要です。
手術の適応
診断が明確な中等症・重症例。軽症例では手術を考慮する必要はない。
手術中に換気を停止して.肺尖部を自然に崩壊させることができます。
脈拍.心拍.酸素飽和度をよく観察し.酸素飽和度が90％以下になったら直ちに操作を中止し.拡張肺の酸素飽和度が95～100％に上昇するのを待ってから再び換気を停止して操作を行います。
また.切開する場所や大きさの選択は.術者の経験や習慣によって調整することができます。
第1肋骨は黄色い脂肪パッドなどの軟部組織に覆われていることが多いため.胸郭頂部に第2肋骨がはっきりと見え.交感神経幹は肋骨小頭の外側横に白い紐状にあり.顕微鏡で拡大するとわずか2～3mmの直径で.電気凝固フックで軽くスライドさせて感じ取ることができます。
対応する神経幹を第3肋骨または第4肋骨の表面で電気凝固により焼灼した．
Kuntz束と交通枝の存在をなくすために.神経幹を肋骨の表面からさらに2～3cm外側に延長することができる。
処置終了後.出血が活発でないかを注意深く確認し.掌温が1～2℃上昇したことを確認した後.麻酔科医に指示し.胸腔鏡監視下で肺を拡張し.胸腔鏡を引き出して切開部を縫合し.もう一方の切開部に細い16F管を入れ.一端を胸の屋根に.他方を胸の外の水中に置き.十分に肺を膨らませてから管を引き.2番目の切開部を縫合してくださいといいます。
片側を手術した後.反対側を手術するのですが.その手順は同じです。
止血が完了し.肺組織に損傷がない限り.胸腔チューブを留置しておく必要はありません。
これら3つのランプトミーツールは.いずれも長さ2～4cmの皮膚切開で胸腔内手術を行うものです（ワンホールアプローチ）。
麻酔や手術の方法は上記と同じです。
麻酔や乳腺腫瘍の選択は.術者の条件や設備.経験に応じて行えばよく.杓子定規に考える必要はないでしょう。
交感神経幹を遮断する方法には.電気凝固焼灼.チタンクリップ閉鎖.超音波ナイフ切断などがありますが.簡単で効果の高い電気凝固焼灼を第一選択とし.後二者の方法は複雑で.効果も理想的ではないので.推進しないほうがよいでしょう。
参考までに以下の表を推奨します。
手のひらの温度が高い場合は.局所的に物理的に30℃以下まで人工的に冷却することが可能です。
神経切断後.手のひらの温度は急速に上昇し.1～2℃以上急速に上昇した場合に有効と判断することができる。
掌温が上がらない場合は.交通枝の存在や不完全な切断を防ぐために.T2を断固として切断することが推奨される。
右胸部交感神経T3またはT4神経幹は奇静脈の枝に近く.その表面には縦長の爪状の小さな静脈が横切っていることが多いので.まず神経幹に近い左右の無血管部（電気凝固フックの大きさの部分だけということもある）の壁側胸膜を電気焼灼し.かすかに見える神経幹を電気凝固フックの頭で拾い出し電気メスで切り離すことに十分注意しなければならない。
また.片側の電気凝固フックで神経幹を少し力を入れて反対側に押し出し.電気焼灼しながら回転させ.神経幹も摘出する方法もあります。
出血したら慌ててやみくもに焼灼・電気凝固せず.すぐに内視鏡鉗子を用いてクランプ電気凝固で止血したり.小さなガーゼ球をクリップして圧縮して止血すればたいてい成功するものです。
そのため.この手術を行う際には注意が必要で.特に左側の交感神経連鎖剥離を行う場合は.心神経支配側であるため.剥離が心拍数に影響を与える可能性があり.まず右側で手術を行う必要があります。
手術中は.患者さんの心拍数（リズム）と血圧を高度にモニターする必要があります。
しかし.多くの研究により.心臓血管系への影響は存在するものの.一般的には微々たるものであることが示唆されています。
一般的な気胸の原因は.胸部へのトロッカー挿入時の肺組織の直接損傷.肺の萎縮時の胸膜頂部の裂傷.肺の拡張時の肺尖部の既往の肺水疱の破裂などである。
胸部交感神経切除術は一般に胸部灌流をルーチンに行わないため.肺破裂による空気漏れの発見が難しく.術後の換気時にガスが不完全であることが判明した場合は.胸部ドレナージを行う必要があります。
通常.切開部の周囲に現れ.胸部に限局しており.縦隔.後腹膜.陰嚢にまで及ぶことは極めて稀です。
軽度の皮下気腫は通常治療の必要はないが.気胸を併発している場合は注意が必要であり.重度の皮下気腫の場合は皮下ドレナージの留置が必要となる場合がほとんどである。
そのメカニズムは不明ですが.汗腺の脱交感神経を行った後.1週間以内にエフェクターが「感作」または「リバウンド」して.汗腺が過剰に分泌される可能性があるためと考えられています。
そうでなければ.手術が失敗したのではないかと心配されるかもしれないので.患者さんには手術前に説明する必要があります。
発生のメカニズムは不明ですが.主に胸部.腹部.背部.臀部.大腿部.ふくらはぎ等.脱交感神経していない1箇所または複数箇所に術前と比較して著しく発汗が増加することにより発現します。
誘因は主に熱や活動後で.3〜5％程度の患者さんでは.感情の興奮やストレスが関係することもあります。
術後代償性多汗症のグレード基準は表6に示すとおりである。
そのため.術後の代償性多汗症の予防・軽減は.近年の手汗治療における主要なテーマの一つとなっています。
従来のT2-4交感神経切除術後の代償性多汗症の発生率は28.9-98％と高いため.この手術は断念されました。
近年では.T2を温存し.T3またはT4の交感神経を1回切断することで.その発症を大幅に抑制できることが報告されています。
そのメカニズムは不明である。
再発率は約1％未満で，その原因として，①手術中に交感神経が完全に切除されず，側枝や変枝が残っている，特にクンツ神経が切除されていない，②神経が再生した，③神経の変異，おそらくT1胸部交感神経の支配に関係していると推測されています。
術中の手掌皮膚温のモニタリングは.交感神経切除の完全性を判断することができるため.ルーチンに使用することが望ましい。
T2を温存した初回手術で術後再発した場合は.T2を切断して治療する再手術が推奨される。
従来のT2交感神経手術におけるこの合併症の発生率も1％未満である。
テレビ付き胸腔鏡の使用と発展.手術方法の改善.術者の経験により.特に近年手汗に対するT3またはT4交感神経手術が導入されて以来.この合併症は非常に稀なものとなっています。
ホルネル症候群の多くは.時間の経過とともに自然に治癒します。
星状神経節は黄色の脂肪パッドで覆われており.術中の識別マーカーとして使用できるため.損傷しないように注意が必要である。
そのため.完全な追跡調査データを確立することが不可欠です。
(手汗のフォローアップアンケートあり)
成熟した技術.小さな美容切開.大きな手術結果.少ない合併症.迅速な術後回復.短い入院期間.比較的経済的なコストなどの理由で.外科治療を希望する患者が増加しています。
しかし.どんな手術にもメリットとデメリットがあることを意識する必要があり.この手術は術後98％以上の方が満足されていますが.それでも不満があり.手術を後悔されている方もごくわずかながらいらっしゃいます。
その主な理由の一つは.術後によく見られる副作用である代償性多汗症で.「脱交感神経」の部位（体幹や下肢など）が術前よりも汗をかくようになることです。
そのため.術前の会話は以下のことに重点を置く必要があります。
理想的な解消法はなく.精神的な治療のみですが.時間の経過とともに徐々に症状が軽くなることがあります。
そのためには.患者さんの心理的な準備を十分に行う必要があります。
胸部交感神経切除術後.腋窩や足の発汗が消失あるいは軽減する患者さんもいますが.軽減しない.あるいは悪化する患者さんもいますので.その点も説明する必要があります。
海外では胸部交感神経切除術で治療し.一定の効果を得ている人もいますが.再発率がかなり高く.この症状は精神療法を中心に治療すべきであり.やみくもに手術を行うべきではありません。