上部尿管の埋没結石に対する低侵襲治療を探るため，2002年8月から2004年12月まで，当科で計182例に対して，低侵襲経皮的尿管鏡（ミニPCNL）と経尿道的尿管鏡（URL）でそれぞれ治療を行い，両者の臨床効果を次のように比較検討した．
I. 臨床データおよび方法
1.臨床データ
上部尿管結石の使用基準は.1,0cm以上の結石.不整形.B-超音波で中等度または重度の水腎症.静脈内尿路造影（IVU）で異常のない腎臓.中には体外衝撃波砕石術（ESWL）を1～3回受けた履歴があっても.結石に大きな変化がないか稀に排出されただけであるものもありました。 経皮的尿管鏡下結石摘出術（ミニPCNL）群は95例.男性74例.女性21例.年齢16～65歳.結石2,0×3,5cmまで.経尿道的尿管鏡下結石摘出術（URL）群は87例.男性59例.女性28例.年齢25～73歳.結石1,2×2,6cmまでである。
2.処理方法
ミニPCNL群：硬膜外麻酔後.患者を結石姿勢にし.患側の尿管鏡下にF5尿管カテーテルを結石底まで.または結石骨盤を横切って挿入（ほとんどが成功困難）.腹部に小さな枕を置いて伏臥位にし.尿管カテーテルに38％パントパミンを注入.Cアーム機の協力で穿刺点を決め.通常は肩甲線と後腋窩線間に.針を11肋間または12入肋下に入れて挿入した。 ガイドワイヤー挿入成功後.ガイドワイヤーに沿ってF8筋膜ダイレーターで穿刺路をF16まで拡張し.F16ピールアウェイシースを残しておく。 油圧ポンプフラッシング下でF8/9,8尿管鏡を上部尿管に挿入して結石を探し.空気圧バラストまたはホルミウムレーザー砕石機で結石の破砕.フラッシング.摘出が行われる。 F7ダブル “J “チューブとF14腎瘻チューブはそのままにした。
URL群：硬膜外麻酔後.結石除去体位をとり.Wolf F8/9,8またはF7/8,5の尿管鏡をガイドワイヤーに沿って尿道.膀胱から尿管内に通し.結石の下部まで空気圧バラストまたはホルミウムレーザー砕石機で0，3cm以下に破砕し.ポリープはクランプまたはアブレーションを行う。 7ダブル “J “チューブ。
II. 結果
ミニPCNL群では.角状尿管癒着のためスコープに入らず3例（1例は開腹手術に変更.2例は経尿道的尿管鏡で治療成功）.1例は片腎のカリウスに結石が迷い込み.発見されなかった。 術後高熱と重度の血尿を呈した2例は保存的対症療法で治癒した。 術中腎盂癌を1例発見し.病理学的確認後通常の手術で治療した。 合併症の発生率は4,2％（4M95）で.1ヵ月後の超音波検査またはX線検査での結石除去率は100％であった。
URL群では.腎臓への大きな結石の逆流が24例あり.ESWLで治癒.尿管穿孔2例は開腹手術へ.重度の蛇行尿管3例はミニPCNLへ変更し.成功率は94％（82M87）であった。 合併症発生率は5.7％（5M87）.1ヶ月後の結石除去率は92％であった。 表1.表2に両群の治療歴.転帰.術後合併症を示す。
表1 ミニPCNL群とURL群の結果比較
群数 結石浪費 開腹手術への移行 PCN.URL交換術 術後ESWL 同側腎結石の治療 1ヶ月クリアランス率
pcn 95 1 1 2 2 1 8 100%。
url 87 24 2 3 24 0 92
表2 mini-PCNL群とURL群の手術合併症の比較
グループ 症例数 腎疝痛 重症血尿 高熱 尿管穿孔 腎骨盤内腫瘍発見
pcn 95 0 2 2 0 1
url 87 1 1 1 2 0
III.ディスカッション
ESWL.PCN.URLは95％以上の尿管結石症例で開腹手術を省略するために広く用いられているが.上部尿管の埋没結石の多くはポリープや狭窄に包まれていることが多く.ESWLの成績は悪く.成功率は40％以下となることが多い。 しかし.URLの最大の欠点は.空気圧弾道やホルミウムレーザー結石破砕術の際に結石がずれやすく.腎盂や腎膀胱下部に結石が逆流することがあることで.空気圧弾道やホルミウムレーザー結石破砕術よりも結石の逆流が起こりやすい場合があります。 ポリープの尿管への出入りを繰り返すと.水腫.出血.損傷.穿孔.裂傷.破裂.剥離などの合併症を起こしやすく.付属器内に残った結石の完全除去が難しいため.結石除去率が低く.術後のESWLによる補填治療例が多く.当グループでは27，6％（24M87）に達しています。 リッソンミニPCN法は経尿道的尿管鏡検査と比較して.上部尿管の埋没結石の管理において以下のような優位性があり.私たちはその経験を積んできました。
1.腎臓の穿刺と手術用アクセスの確立が容易である。 このグループの患者はすべて水腎症の程度が異なるため.腎臓の穿刺は容易かつ成功し.熟練した患者では「1本の針で尿を見る」効果を得ることができた。
2.同側の腎臓結石の結石除去が良好で.効果的な治療ができること。 F16スキニングシースを使用し.スムーズにスコープに入ることができ.広い腎瘻チャンネルと大きな操作角で尿管損傷を軽減することができます。 加圧灌流ポンプは.水流のコントロールが良く.視界も良好なため.壁の癒着がある結石でもより丁寧に治療することが可能です。 また.腎臓のあらゆる部分の結石を同時に治療できるため.結石の残留を最小限に抑え.クリアランス率100％を実現しています。
3.合併症が少ない。 腎穿刺マイクロストミーは外傷が少なく.ドレナージが妨げられず.出血.疝痛.発熱などの術後合併症が少なく.通常保存的治療で治癒することができます。
PCNでは.術中に尿管.腎盂.膀胱の検査が可能であり.当院の複合腎臓結石の患者さんでは.腎盂腫瘍が発見され根治的に摘出されました。
以上より，上部尿管の埋没結石に対する低侵襲経皮的尿管鏡下手術は，外傷が少なく，操作が簡単で，合併症が少なく，患者の回復が早いという利点があり，特に同側腎結石を合併した患者では，mini-PCNLが選択できる治療法であると考えられる．