1.糖尿病と顎顔面・頸部間質性感染症の関係 糖尿病患者は様々な感染症にかかりやすく.血糖コントロール不良の患者ではより多く.より重篤になる。 糖尿病における感染症感受性のメカニズムは.細胞性・液性免疫の低下.血管・末梢神経障害などの局所的要因.そして血糖の大きな変動などがあげられる。 糖尿病性感染症は.感染症が制御不能な高血糖を引き起こし.さらに感染症を悪化させるという悪循環に陥ることがあります。 口腔顎顔面感染症は.糖尿病患者における一般的な感染部位の一つである。 糖尿病患者の歯周感染症.う蝕.歯根端膿瘍のリスクは.非糖尿病患者より有意に高い。 糖尿病患者は，非糖尿病患者の顎顔面および頸部間質性感染症と比較して，より重症で，複数の間質性感染症の発生率が高く，合併症の発生率が高く，死亡率も高い傾向がある． Wong TYが中国台湾の顎顔面口腔頸部感染症で入院した患者2,790人の疫学調査を行ったところ.18人が死亡し.そのうち14人が免疫機能低下.12人（66.7%）が糖尿病であったことから.糖尿病による免疫機能低下が.顎顔面頸部感染症を悪化させて死に至る重要な要因であることが示唆されました。 血糖値のコントロールは感染症のコントロールを容易にし.効果的な感染症のコントロールは血糖値の改善を容易にします。 したがって，糖尿病患者の顎顔面および頸部間質性感染症の治療において，最適な治療成績を得るためには，血糖コントロールと感染管理の両方が重要である． 重度の顎顔面および頸部感染症の患者さんでは.口腔顎顔面外科医はしばしば.腫れを抑え.症状を緩和するために.抗炎症処置と併用してグルココルチコイドを使用します。 糖質コルチコステロイドは.糖代謝に最も影響を与える薬剤であり.長期間の投与や単語投与により.糖尿病を促進または悪化させる可能性があります。 したがって，糖尿病を有する顎顔面および頸部間質性感染症患者には，グルココルチコイドの使用は避けるべきである． 2.糖尿病患者における顎顔面頸部間質性感染症の病原体特性 顎顔面頸部口腔感染症は，好気性細菌，微好気性細菌，嫌気性細菌など様々な病原体の混合感染症であることが多く，その病原体特性から，顎顔面頸部間質性感染症は糖尿病患者における顎顔面頸部間質性感染症に匹敵すると考えられている。 病原体としては.好気性のStreptococcus gramineus.Streptococcus β-hemolyticus .Staphylococcus spp.Klebsiella pneumoniae.嫌気性のStreptococcus spp.Streptococcus alginolyticusが多い。 しかし，糖尿病を合併した顎顔面・頸部間質性感染症では，感染源が歯原性か非歯原性かにかかわらず，Klebsiella pneumoniaeが最も多い病原菌（検出率56.1％）であった。 この理由として.宿主の防御機構が低下したとき.特に好中球の機能が低下した糖尿病患者において.グラム陰性菌による口腔咽頭のコロニー形成が増加することが考えられる。 顎顔面頸部間質性感染症は歯科由来が最も多く.次いで上気道感染源である。 歯科由来の顎顔面頚部腔感染症では.嫌気性菌の検出率が59.3％と高くなることがある。 したがって，糖尿病や顎顔面頸腔感染症の患者に対しては，薬剤感受性の結果の前に，共通支配菌であるKlebsiella pneumoniaeを考慮した薬剤の経験的使用を行い，歯科由来の患者に対しては，抗嫌気性薬剤を補充した薬剤の経験的使用が必要であると考えられる。 (1) 糖尿病関連合併症 周術期における糖尿病患者の正しい管理は.医療従事者にとって大きな課題です。 糖尿病自体が持つ潜在的な大血管・小血管合併症は.手術のリスクを著しく高める可能性があります[1]。 また.顎顔面および頸部感染症の糖尿病患者において.局所疼痛.絶食または食事困難.手術ストレスおよび発熱による食事コンプライアンス不良は.糖代謝の障害を悪化させ.糖尿病患者の予測できない周術期血糖値につながることがあります。 一方.手術のストレスやインスリン投与量の不足は.短期的に血糖値を急激に上昇させ.急性糖尿病合併症（ケトアシドーシス.非ケトン性高浸透圧症候群など）の発生率を高め.術後死亡率上昇の主な原因の一つとなるが.患者が時間通りに食事をしない.食事量が少ない.インスリン投与量が多すぎると.これも短期的に血糖値が大きく低下し低血糖症の発生率が高くなると言われている。 低血糖の発生率が高まる。 そのため.周術期には血糖値のモニタリングを強化し.安定した血糖値を維持する必要があります。 (2) 感染に伴う合併症 糖尿病患者の顎顔面および頸部間質性感染症では.いったん膿瘍が形成された場合.あるいは膿瘍が形成されていなくても病状が急速に進行し.明らかに全身毒性症状がある場合.すでに気道を圧迫し呼吸に影響がある場合は.できるだけ早く切開・排液を行い.必要に応じて気道を確保するために気管切開を実施する必要があります。 手術は保存的であってはならない。 多発性間質性感染症に対しては.複数回の切開や広範囲の切開を行い.膿腔を十分に分離して排液を確保しなければならない。 治療面では.敗血症.敗血症.その他の重篤な合併症につながる感染拡大を防ぐため.抗感染症.血糖コントロール.全身サポート.対症療法を局所管理と組み合わせて行う必要があります。 (3) その他の合併症 高齢の糖尿病患者では.高血圧.心疾患.腎不全などの多臓器疾患を合併していることが多い。 顎顔面や頸部の重篤な感染症.手術のストレス.高血糖は.しばしば心疾患や腎機能の悪化を誘発する。 心機能不全と腎機能不全を併せ持つ患者に対しては.腎毒性の低い薬剤を選択し.水分補給の量や速度をコントロールし.心機能・腎機能の変化を観察する必要がある。 切開排液に絶対的な禁忌はない。 糖尿病による免疫不全は，顎顔面・頸部間質性感染症のコントロールを困難にする。 全身状態が悪く，顎顔面間質性感染症が多発する患者に対して，切開排膿が適応となる場合は，切開排膿が感染対策の主な方法である。 治療があまりに保守的で切開・排液が不十分な場合.感染のコントロールが不十分で.患者の全身性疾患の発作を悪化させたり.誘発したりする可能性が高くなる。一方.適時に切開し.十分な排液を行うことは.感染をコントロールするだけでなく.糖尿病のコントロールにも大きな効果が期待できる。 膿瘍の切開・排液にはリスクがあるが.一般に重要な神経・血管・臓器を損傷する可能性は低く.悪性腫瘍の拡大や頸部リンパ節切除などに比べて手術リスクは比較的低い。 特定の全身疾患があり全身状態が悪い患者では切開・排液のリスクが高くなるが.感染をうまくコントロールできないと敗血症.縦隔感染.気道圧迫.誘発性のさらなる進展が起こる。 感染症のコントロールがうまくいかず.さらに心血管事故やケトアシドーシスなどの重篤な合併症に発展すると.リスクはさらに大きくなります。 バランスよく.治療に関する選択をすることは難しいことではありません。