医療費が高いという不満は数年前から続いており.最近はさらに強まる傾向にある。一方.当局は医療改革の重要な一歩として.病院内の医薬分業を皮切りに.高額医療問題を解決するためのキャンペーンを展開し.本格的に動き出したいと考えている。 しかし.高額受診はパフォーマンスであり.医学の概念によれば.彼は病気であり.何が高額受診につながったのか（病気の原因）？ それはどのように発生するのか（病態過程）？ 合理的な治療法は何か？ 治療の有効性は？ 副作用は？
注意深く分析すると.原因は多様であり.病理過程は複雑である。 本稿では.「高額医療」の原因を解剖してみたい。
「医者にかかるお金がない」「薬の値段が高くて手が出ない」という理由で治療を断念し.命を落としたというのは有史以来の記録に残る古い病気である。 この病気は産業革命とともに進化・変異し.世界的な大流行となり.治療法のない難病となっている。 世界中の政治家.科学者.市民社会が.多くの人命を犠牲にして治療法の開発に取り組んできたが.突破口は見いだせず.各団体間の非難は続き.激化している。 1990年代.わが国でもこの病気が発生し.全国に広がった。
高額医療の病因と病態
1.遺伝：
医学は生命の健康に関わる学問である。 人々の健康への追求が高まり.生命の価値が重視される中.医療健康保護制度の整備は急務であり続けている。 古来.医学の医師は先祖代々の薬剤師.外科医は理髪師がほとんどで.「職人」に分類されたものの.医療を値切る人は少なく.病気で家計が苦しくなったという話もよく聞かれた。
2.医療機関要因：
過剰検査：
医学は進歩し続け.大病院は多くの先進医療機器を導入している。 昔と違って.医師が患者を診察する主な手段は.見る.嗅ぐ.切るなどの身体検査であり.三大定型検査とせいぜい胸部X線検査で補われ.非常に安価である。 現在.医師は高度な医療機器に頼って診療を行っているため.彼女はMRI検査を受け.その結果「右上腕骨の剥離骨折」が判明した。 普通のレントゲンで診断できるような病態を.何十倍も高価なMRIで診断するのが通例で.患者の負担が増える。 米国では.腫瘍を除外するために医師が患者に「全身CTスキャン」を処方することが多いが.これは医療資源を浪費するだけでなく.患者を大量の放射線にさらし.がんのリスクを高める。 50歳未満の女性に対する年1回のマンモグラフィは.早期乳がんの診断と治療を大きく改善することなく.医療負担を深刻に増大させている。 偽陽性の割合が高いことも.患者の精神的負担に拍車をかけている。
過剰検査のもう一つの要因は.医療過誤評価における「立証の逆転」である。 長年にわたる医師と患者との間の緊張関係や信頼関係の希薄化により.医師が医学的プロトコルや自らの最善の判断に従って診断を下すことが不可能になり.「過失なし」の証拠を残し.包括的な検査報告書を文書化し.後で起こりうる医療訴訟に勝つために.できるだけ高度な機器を使用しようという心理が働いている。
かつては医療機器の使用は補助的な検査と呼ばれていたが.今日では医師による患者の身体診察は補助的な地位に追いやられている。
過剰な治療
人々は新しい治療法に迷信を抱き.新しく発明された薬や医療機器に期待を寄せる傾向がある。 がん患者の命を2カ月から4カ月に延ばし.p値が有意差を示すという奇跡的な効果を示す腫瘍治療の新薬が.リスク・ベネフィット評価（RBA）を経て.医薬品規制当局から販売承認を受けた。 この “大躍進 “はメーカーによって宣伝され.メディアによって宣伝され.臨床使用が開始された。 何十万ドルもする治療コースの奇跡は.患者の命を数カ月延ばすことであり.その結果.医療資源が集中的に浪費され.患者の死後に莫大な負債を抱えることになる。 同時に.その数カ月は病院のベッドで過ごすことになり.生活の質はまったく上がらない。 費用対効果を度外視し.薬剤経済学の概念もなく.治療のリスク・ベネフィット比を重視するあまり.新しく高価な治療法を追い求めるようになり.これが「高額医療費」の直接的な要因となっている。
特定の疾患の治療の分野では.非ステロイド性抗炎症薬を併用するという無理な治療方針がとられ.現在でも.重症度.罹病期間.予後にかかわらず.高価な生物学的製剤を使用し.手ごろな値段であれば1本注射するということが行われ.難病慢性疾患の「高額医療」の種をまいている。 「
新薬とハイテクノロジー
新薬はハイテク医療機器と同様.研究開発に長い時間と高い投資を必要とし.相対的に高価になる。 各国当局は新薬の使用について薬理経済評価を行い.診療報酬の原則を定めている。 対応する医学専門学会は.エビデンスに基づく医学文献を要約・分析し.リスク・ベネフィット比に基づく医薬品使用のガイドラインを定めている。 しかし.患者の個別性.臨床症状や病気の進行の多様性と複雑性から.治療ガイドラインを臨床に完璧に適応させることは不可能であり.医師は自らの経験を組み合わせて治療計画を立てなければならない。 しかし.一部の医師は患者を科学的に評価せず.感覚だけに頼って新薬の適用や不合理な配合を追求し.その結果.薬物の乱用を招き.直接的には医療費を増大させ.患者に害を及ぼし.副作用の発現を招いて間接的な負担を増大させている。
科学的無知
医学は進歩し.病気に関する知識は増えているが.私たち自身の生体や病気に関する理解はまだ表面的なものである。 私たちはまだ人生の軌跡をコントロールできていない。 治療の現場では試行錯誤が繰り返され.患者を混乱させ.資源を浪費している。
著者の高校時代の友人で.不幸にも大腸がんを患った人がいた。 手術の結果.腫瘍の直径は1センチで.漿膜筋層を突き破っていなかった。 3人の著名な医師に相談したところ.腫瘍が早期で転移がないため.化学療法や放射線療法は必要ないという意見.化学療法と放射線療法は必要で.11個のリンパ節を生検するのが原則だが.手術中に生検されたリンパ節は4個だけで.その7個は腫瘍が転移していると考えるべきという意見.通常の化学療法は必要ないが.食事療法は必要という意見.などであった。 番目の提案は.正式な化学療法は必要ないが.少しの化学療法は受けるべきだというものであった。 この3つの異なる意見によって.患者は方向性を見失った。 結局.家族の助言によれば.後悔するよりは信じたほうがいいということで.彼は歯を食いしばって化学療法を受け.数十万円を費やした。 科学は道を示せないのだから。
3.商業プロモーション
医薬品・医療機器メーカーにとって最大の出費は臨床プロモーションである。 製薬会社はしばしば学術的.財政的手段を使って.臨床医に薬を処方するよう働きかける。 また.一部の製薬会社は.医師の不合理な低賃金につけこんで.違法なリベートで医師を誘惑し.臨床効果のはっきりしない薬を乱用して.患者の経済的負担を増やしている。 他の製薬会社の中には.薬を売るために医師を誘惑する観光会社に発展し.大国を遊び尽くした後.国際的な活動を開始し.今やアジアを脱出して中東にまで進出しているところもある。 このような学術的価値のない.医薬品の宣伝を目的とした商業観光は.先進国でも発展途上国でも禁止されているが.わが国ではこのようなマーケティング・モデルが何の恐れも障害もなく盛んに行われている。 自国では法律を守っている個々の多国籍製薬会社でさえ.「中国の実情に沿った」ビジネスモデルを使って.わが国の医師たちを狂ったように堕落させているのだ。 個々の医師が好意の名の下に.より多くの医療機器を使用し.より多くの薬を処方することで.製薬会社の商業的インプットを還元していることは想像に難くない。
4.患者と習慣
出席
わが国の不均等な経済発展は.医療水準の大きな格差を伴っている。 旅費や宿泊費が医療費総額に含まれていることが多く.また.病院に付き添う親族は.治療費に休業損害などを上乗せすることをためらわないため.高額療養感が一層強くなる。
患者の要求
外来では「先生.いい薬を処方してください」.病棟では「先生.うちの子に一番いい治療法を使ってください」.健康を失うとこのような要求がよく聞かれる。 人は健康を失うと.もはや金銭が第一の関心事ではなくなり.生きるために身体以外のものを諦めることも珍しくない。 中国の伝統や習慣では.病気になったときに愛する人を支えないことは忌み嫌われることであり.親族や友人は大事なときに患者に手を貸し.患者を支え.最も名高い病院や専門医を探し.時には紹介者や患者に紅包の金額を尋ねることを余儀なくされる。 わが国では.手術前に赤封筒を渡されないと.患者もその家族も自信が持てない。 しかし.病気が寛解したり.患者が亡くなったりすると.家族は大きな経済的重圧を感じ.借金を返す余裕がないために.この高額な受診料（赤封筒を含む）にかかった莫大な金額を数えて.互いに敵対することさえしばしばある。
同じ同僚の叔母は.「上腕骨剥離骨折」と診断されたとき.名医を探し回り.紹介やネット検索でリストを作り.上位の医師から順に家族総動員で受診した。 同僚は有名な医療ジャーナリストを通じてリストのトップの医師を見つけ.それが劉翔を診たのと同じスポーツ医学専門の医師で.出張で不在だったため.別の大都市の大病院に移ったことがわかった。 医療費も医療費以外の出費も大幅に増え.「医者にかかるのは本当に大変だ」という嘆きが絶えなかった。 一部の悪徳なビジネスマンや開業医は.「秘伝のレシピ」「伝統の宝を救う」「漢方薬を守る」という旗印のもと.この状況に乗じて.効果のない処方を患者に押し付け.金儲けをしている。 これは金儲けの手段である。 同時に.悪徳業者は現代技術を使って西洋薬（例えばグルココルチコイド）を漢方薬と混ぜ合わせ.安全性に大きなリスクをもたらしている。 患者は.メディアの広告や友人.親戚.患者に勧められ.「自発的に」偽薬に大金を費やすことが多い。 これは医療費とみなされ.「高額医療」という感覚に拍車をかけている。 当時は医療費を払う必要はなく.そのような考え方や習慣が今日まで続き.医療費をかけることが余計な出費のように感じられるのである。
7.外来登録料と病床料
病院の外来登録料と病床料は驚くほど安く.診察料は映画を見るより安く.病床料は民宿より安い。 しかし.病院の設備やスタッフの配置は.前者に比べてはるかに複雑でコストがかかる。 薬の値段もさまざまで.驚くほど安いものもある。 あらゆる生産手段の価格が上昇している一方で.医薬品の価格だけは下がり続けており.その結果.輸液がコーラやスーパーのミネラルウォーターよりも同じ量で安くなっている。 国の投入とコミットメントは低い
国民の可処分財政収入はGDPの24％で.多額の国民貯蓄による資本収入がGDPの10％であるため.可処分富はGDPの34％に達し.世界最高である。 公表されていないが.医療への投資はGDPの3％で.世界最低水準である。 欧州共同体諸国やカナダの政府医療投資額はGDPの8％であるのに対し.アメリカは16％である。100年前.ドイツのカイザーは占領軍を取り込むために国民皆保険制度を実施し.イギリスやカナダも国家機関が合理的治療の原則を評価・実施し.薬物乱用を厳罰化し.製薬会社と交渉する国民医療制度を実施した。 この30年間で.労働保険を中心とした公費医療は徐々に廃止され.農村の協同組合医療や裸足の医師は廃れ.田舎では呪術が蔓延し.医療の負担は企業や個人に押し付けられ.病院は生き残るために自前で稼ぐようになった。 医療制度が最悪の状態にあるアメリカでは.健康保険に加入していない4000万人が.病状が悪化して救急病院に行くまで待たなければならない。 法律により.救急外来は重症患者を追い返すことができず.州が費用を負担して無料で救急医療を提供しなければならない。 そして.わが国では.重病の患者が救急治療室から追い返されるケースがしばしば報告されている。
8.国民間の不平等
無料で医者にかかり.国がそのツケを払う人もいれば.医療費の一部.あるいは全額を自己負担しなければならない人もいて.同じ共和国国民を形成しながら.異なる待遇を享受している場合.後者は前者と比較すると.たとえあまり支払わなくても.高すぎることになる。 100歳以上の患者の中には.数年間昏睡状態にあり.何台もの人工呼吸器が吹き飛んでしまった者もいる。彼らは引退した上級幹部であるというだけで.高額で無意味な治療を続け.多くの人的.財政的.空間的資源を浪費している。 医療資源の不平等で不合理な分配の結果.貧しい人々には基本的な医療が保障されず.個々の権力者が医療資源を野蛮に占拠している。 病気の原因に対処するために総合的な治療を実施し.最良の「治療」効果を達成し.「副作用」を回避するためには.治療の過程で状態に応じて「治療計画」を絶えず調整することが必要である。