ARDS/ALIにおける基本的な病態変化は.血管内皮細胞や肺胞上皮細胞の透過性亢進による肺水腫である。 現在までに多くの研究がなされ.好中球が決定的な役割を果たすことが分かっていますが.好中球が減少してもALI/ARDSは起こりうるため.その病態は完全には解明されていません。 一般に.ARDSの病態は.マクロファージや好中球などの炎症細胞の活性化やサイトカインなどのケミカルメディエーターの放出が病態の根底にあるため.病態を把握することが重要です。 活性化した好中球は血管内皮細胞との接着力が著しく高まり.肺血管内に集積する。集積した好中球は肺胞マクロファージが産生するケモカインの影響を受けて肺血管外に移動する。肺血管外に移動した好中球は間質・肺胞腔に達し.好中球エラスターゼなどの組織障害物質を放出し.肺血管内皮細胞.肺胞上皮細胞に激しい炎症反応を起こさせる。 その結果.深刻な炎症反応が起こり.細胞の機能不全に陥ってしまうのです。 その結果.肺血管や肺胞上皮の透過性が高まり.血漿を含む滲出液が肺胞空間に漏出し.肺水腫に至るのです。 病理学的には.ARDSはびまん性肺胞損傷（DAD）と呼ばれる肺損傷の一種で.特に全身感染症の場合.毛細血管内血栓と好中球の凝集が顕著で.間質性浮腫により肺胞隔壁が腫れ.時にフィブリンや赤血球の沈着が見られる。 発症から1週間までの急性期は.間質性水腫.肺胞水腫.ヒアルロン酸膜形成.I型肺胞上皮細胞壊死.肺血管内白血球凝集.内皮細胞壊死.微小血栓症などが特徴である。 亜急性期は2週目に見られ.間質膜と肺胞膜の線維芽細胞増殖.ヒアルロン酸膜線維化.II型肺胞上皮細胞の過増殖.肺動脈内血栓の機械化が見られる。2週後.慢性期が見られ.間質膜と肺胞膜のリモデリングを伴う。 長期にわたる研究と治療の進歩にもかかわらず.ALI/ADSの米国における発症率は10万人あたり79人.死亡率は40％であり.ICU管理を必要とする重症疾患の主要な病変の1つとなっています。 この重篤な疾患では.信頼性の高い大規模ランダム化比較試験（RCT）が数多く実施されており.RCTの結果は臨床医に高いレベルのエビデンスとして認識され.治療法の選択に大きな影響を及ぼしています。 ただし.RCTであっても.その結果には様々な制約や限界があり.RCTの結果を誤って分析する可能性があることには注意が必要です。 ALI/ARDSに対する新しい人工呼吸法や新薬のRCTがいくつか実施されているが.結果はほとんど否定的であり.新しい有効な治療法は確認されていない。 信頼性の低い診断基準を使用した場合.ALI/ARDS の診断は.状態の違いよりも.観察の誤りや省略によってなされたり.除外されたりする。 このように.AECCの診断基準は.患者さんのさまざまな背景を考慮しているため.甘すぎるし.厳密なものではありません。 さらに.この基準は肺の生理学的な異常のみに焦点を当て.病因の違いを無視しています。 AECC の診断基準に臨床的に適合する肺機能障害に見られる異常は ALI/ARDS に特有ではなく.酸素化指数.肺コンプライアンス.PEEP レベル.肺浸潤陰影の程度に基づいて肺機能障害を評価すると心原性肺水腫と区別がつかないことがあります。 病変が発生した肺組織を用いて直接病理診断を行うのが最善ですが.開肺生検は臨床的に容易ではなく.ALI/ARDS患者を含め.剖検が行われることは稀です。 3.ALI/ARDSにおける画像診断用CTは.影やその範囲を検出することができ.特に高解像度CT（HRCT）は病理病変を検出できるため.病変の進行状況を判断する上で有用である。 しかし.ALI/ARDSにおけるCTはいわゆる「びまん性」ではなく.不均一な分布である。 画像変化は.原因や病態の進行状況によって異なることが多い。 急性期では.肺機能障害の発現と画像上の陰影の発現に約12時間の差があるため.画像と発症時の臨床像が一致せず.また診断時の重症度や病期が肺病変の進行を正確に反映しているとは言えません。 4.鑑別診断 AECC に記載されているように.ALI/ADS は混合病因であるため（表 2）.基礎疾患との鑑別が必要である。 最近の報告によると.最も多い原因は直接肺損傷です。Arroligaらは.米国オハイオ州の成人におけるALI/ADSの76%を直接肺損傷.18%を全身感染.6%をその他の原因が占めていると報告し.オーストラリアのBerstenらは.直接肺損傷が57%.間接肺損傷が43%を占めていると報告しています。 直接肺損傷の原因は肺炎が最も多く.次いで誤嚥.肺外傷。間接肺損傷の原因は非肺由来の全身感染症が最も多く.直接肺損傷と間接肺損傷の両方を持つのはわずか7％である。 このようにALI/ARDSの病因は多岐にわたり.臨床経過も様々であり.肺由来のALI/ARDSと非肺由来のALI/ARDSとでは病態変化が異なることが.現在ではよく知られているところです。 ウイルス性肺炎による呼吸不全も感染性ショックによる呼吸不全も.AECCの診断基準ではALI/ARDSと診断されますが.生化学的.免疫学的.病態生理学的変化は全く異なるものです。