1.鼻血の原因 1.1.局所的要因 鼻血は病気の症状の一つであり.原因となる病気の性質によって局所的要因と全身的要因に分けられ.さらにその発生率によって一般的要因と非一般的要因に分けられます。 局所的な原因のうち.指つめによる鼻出血は.主に小児に多くみられます。 副腎皮質ホルモンや抗ヒスタミン剤などの外用点鼻薬の使用による鼻粘膜の損傷は.この薬を使用している患者の17 ~23%に小さな鼻血を引き起こす可能性があります。 また.誤った点鼻薬の投与は鼻出血の原因となります。 鼻腔の側壁に薬を噴霧すると.鼻中隔への薬の影響が少なくなるため.非出血の発生率が低くなります。また.点鼻薬の使用の左右差が鼻出血部位の左右性に相関することが研究で示されていますので.患者には.左手で右鼻腔.右手で左鼻腔を噴霧するように指導することが必要です。 鼻骨と中隔の外傷がどのように重度の鼻出血を引き起こすか。 冬場の鼻粘膜の乾燥は.鼻出血の発生率を高めます。 鼻中隔(鼻粘膜の乾燥の原因となることが多い)の逸脱や穴あき.細菌やウイルスによる鼻副鼻腔炎.鼻の腫瘍などはすべて鼻漏の原因となります。 1.2.全身的要因 レトロスペクティブな研究により.鼻出血で入院した患者の45%は.鼻出血の潜在的原因である全身性疾患を有していることが示されている。 血友病などの遺伝子異常.肝疾患や腎疾患などの後天性凝固異常.抗凝固剤の使用.血液学的悪性腫瘍などの凝固異常のある方.低用量のアスピリンで鼻血の発生率がわずかに上昇することがあります。 無作為化比較試験において.心血管疾患予防のために低用量アスピリンを服用した女性の鼻血の発生率は19.1％であったのに対し.プラセボを服用した対照群では16.7％であった。 高血圧が鼻血の原因になることもありますが.この説も現在では賛否両論です。 ある横断研究では.高血圧と鼻漏の間に相関はないことが示されました。 また.鼻出血のある患者さんでは血圧が上昇することが示唆されています。 しかし.鼻血が出たときに不安を感じて血圧が上昇する患者さんも多いため.鼻血が出たときに高血圧が原因だと判断することは難しいです。 遺伝性出血性毛細血管拡張症も.鼻出血を起こしやすい遺伝的疾患のひとつです。 2.鼻出血の治療法 2.1.圧迫 軽度の前鼻出血には圧迫を行う。 ほとんどの前鼻出血は自己限定的であり.ほとんどの前鼻出血はLittle`s部位を圧迫することで止めることができます。 正しい圧迫は.両鼻翼の前面を鼻中隔に向けて.両手の親指または人差し指で20分間圧迫して行います（図1）[15]。 また.鼻中隔の前方部に充血除去剤を含ませた綿を詰めて15分間鼻出血を収縮させることもできる。 また.圧迫だけでなく.ヒドロキシメタゾリンの局所噴霧も有効である。 ある研究の結果.緊急時に遭遇した鼻出血の患者にヒドロキシゾリンを局所的に塗布すると.65％の患者で出血を止めることができることがわかった[17]。 2.2.焼灼 圧迫や局所的な充血除去剤の塗布で鼻出血を抑えることができない場合.侵食または焼灼を選択することができます。 鼻の麻酔薬と充血除去剤を塗布した後.硝酸銀やトリクロロ酢酸による化学焼灼を行うことができます。 化学焼灼は安全で効果的であり.脱血剤でコントロールできない出血の半分以上を効果的にコントロールすることができます[17]。 片側のみを化学的に焼灼することで.医学的に誘発される中隔穿孔のリスクを低減することができます。 化学焼灼は.出血があまり活発でない場合.または活発な出血がコントロールされ.出血している血管が明確に特定される場合に使用することができます。 中隔の両側に化学焼灼を行う場合は.粘膜の成長と修復を考慮し.4～6週間間隔で焼灼する必要があります。 2.3 コーキング：前鼻腔コーキングは.上記の方法でコントロールできない小部位の出血に使用します。 従来の詰め物は.オイルガーゼ.メロセルエキスパンドスポンジ.ライノゲルなどの非生分解性素材でした。 これらの詰め物は.装着後1～3日後に取り外す必要があります。 臨床無作為化比較試験により.充血除去剤で治療できない鼻血の60-80%はタンポナーデによりコントロールできることが示されています。 メロセルエキスパンドスポンジとライノジェルに出血抑制の差はないが.ライノジェルの方が挿入・抜去がしやすい。 後鼻出血の治療には後鼻タンポナーデが選択されます。 翼状口蓋動脈からの出血には後鼻タンポナーデが必要で.後鼻出血の約70％は後鼻タンポナーデでコントロールすることができます。 鼻腔コーキングの合併症には.鼻中隔血腫.コーキング損傷による膿瘍.副鼻腔炎.圧壊などがあり.まれに敗血症.心不全.低酸素症.死亡などの重大な合併症が起こることがあります。 鼻腔充填物が滞留した場合.毒素性ショック症候群を回避するために.充填球の表面に抗菌性軟膏を外用したり.抗生物質を内服して治療する必要がある場合が多いようです。 鼻に詰め物をしている患者さんでのこの合併症の発生率はデータがありませんが.鼻の手術後に鼻に詰め物をしている患者さんでは.発生率は0.0165%です。 毒素性ショック症候群は.タンポナーデを伴わない副鼻腔手術後でも発症するため.鼻タンポナーデとの関連性は不明である。 この合併症は稀であるため.抗生物質を適用した場合にこの合併症の発生率が減少するというデータも不足しています。 窒息の可能性があるため.前鼻孔充填または後鼻孔充填の患者は.定期的に病院で酸素飽和度をチェックする必要があります。 鼻血に対するバルーンタンポネードも選択肢の一つであり.バルーンの前部を鼻腔の底部に沿って挿入し.鼻血が止まるまでバルーンを滅菌水または空気で膨らませる。colesら [23] は生理食塩水と滅菌水を比較し.同じ圧力でより長時間.生理食塩水を用いてバルーンを膨らませられることを明らかにした。 後鼻出血の場合は.後バルーンが鼻咽頭を通過して後鼻孔を密閉して出血点を充填・圧迫し.前バルーンが前鼻腔で膨らんで後バルーンの後退を防ぐダブルバルーン装置が使用されます。 また.専用バルーンがない場合は.フォーリーカテーテルで代用することも可能です。 バルーンタンポネードの際に.重症患者.昏睡患者の体位に関係なく.どのような体位でも装着でき.昏睡患者.開口困難な高齢者や虚弱患者.非協力的な子供にも適しています。 バルーンタンポナーデの合併症には.生理食塩水の吸引.圧力壊疽.穿孔.感染症などがあります。 3.外科的結紮術およびインターベンション 難治性鼻出血に対しては.外科的結紮術およびインターベンションが行われます。 鼻血が従来の止血法ではコントロールしにくいことがある場合.難治性鼻血と呼ばれます。 難治性鼻出血に対しては.内上顎動脈.外頸動脈.翼口蓋動脈の外科的結紮術または内視鏡的びらん術が必要である。 Sokoloffら（1974）は鼻出血に対する塞栓術の使用を初めて報告し.Merlandら（1980）は重度の鼻出血に対する塞栓術の成功率を97％と報告しており.この技術は広く受け入れられています。 この方法は外科的治療と同等の結果をもたらしますが.重篤な合併症のリスクがあり.それは著者によってかなり異なり.塞栓術の手法に関連している可能性があります。 の発生率は2/47であった。 重篤な合併症としては.造影剤塗布による脳卒中.顔面神経麻痺.失明.腎障害などがあり.その発生率は約4％です。 顔面痛.顔面浮腫.頭痛.錯乱.異常感覚.咀嚼痛.しびれ.血腫などの軽度の合併症は約10％の発生率です。 一方.治療の成功率は80〜90％です。 前・後篩骨動脈は.内頚動脈や眼動脈にカテーテルを挿入すると脳卒中や失明の危険性が高いため.塞栓術はほとんど行われません。 そのため.ほとんどの耳鼻咽喉科医は.前・後ふるい動脈を上眼窩表面に沿って眼窩骨膜から切り離し.前眼窩縁から約2.5cmのところで外結紮する。 前ふるい動脈の血管神経鞘が前頭部の縫合部で内側に伸びるのが見えるが.前・後ふるい動脈がフレームから出る直前でフレーム内で結紮またはバイポーラ焼灼を行う。 止血ができない場合は.後中隔動脈を約6mm後方から進入し続けることで結紮することができる。 翼口蓋動脈の外科的結紮術の成功率は.インターベンション治療と同等かそれ以上であることが研究により示されています。 現代の経鼻内視鏡技術では.30～60分で結紮が可能であり.経鼻内視鏡による結紮では血管造影における合併症が回避される。 ただし.全身麻酔が必要です。 翼口蓋動脈を結紮することで.早期退院が可能となり.入院期間も短くなります。