概要】様々な外的要因によって引き起こされる鼻出血である。 [治療対策】 内モンゴル民族大学付属病院耳鼻咽喉科 宋麗華 I． 全身状態の治療 1.呼吸閉塞の治療 外傷による鼻出血は.同時に呼吸状態に注意する必要があり.それぞれ呼吸閉塞の重症度に応じた適切な治療が可能であり.まず呼吸閉塞を解除する必要がある。 2.ショックの治療 出血がひどい場合.落ち着いて診察することは適切ではなく.この時.止血のための緊急措置をとるだけでなく.出血性ショックがあるかどうかを迅速に判断する必要がある。 鼻血はショックが起こると自然に止まることが多く.治癒と勘違いしてはならない。 脈が弱い.不安.いらいら.顔面蒼白.口渇.冷や汗.胸部圧迫感などのショック前症状に注意する必要がある。 出血量が500～1000mlに達したら.保温に注意し.側臥位をとり.酸素吸入を行い.直ちに点滴を行う。 収縮期血圧が11.3kPa（85mmHg）より低い場合は.血液量が多く失われていることを意味するので.輸血を行う。 赤血球数とヘモグロビン測定は.急性鼻出血の量を推定するための参考値にはならない。 3.止血剤の使用 止血剤は外傷性鼻出血に対して補助的な役割しか果たさない。 アンルオ血.止血ミネラルは毛細血管出血に.6-アミノヘキサン酸は一般に凝固機能障害に.ビタミンKはトロンボプラスチン減少に有効である。 II. 1.局所薬物止血法1％エフェドリン生理食塩水またはトロンビンまたはトロンビンを鼻腔に密栓して5分～2時間.より劇的に血液が滲出する止血スポンジは.デンプンスポンジ.吸収性ゼラチンスポンジ.酸化セルロース.フィブリンなどの様々な止血スポンジから選択することができ.トロンビン溶液に浸漬し.鼻腔は刺激性がなく.吸収されやすい。 麻黄.血余炭末.烏賊骨.アカシア.白朮.紫根草などの漢方薬は.作成後.滅菌して鼻出血に使用できる。 局所の損傷が軽く.患者の痛みも少ない。 麻黄の強い粘着力は血小板の破壊を強化し.血栓の形成を助けることができる。 2.局所焼灼凝固法鼻粘膜表面麻酔に1％ブピバカイン.または1％プロカインまたは1％リドカイン＋希釈イソプロピルアドレナリン局所注射で麻酔と初期止血を行い.器具または薬剤で出血点または小出血部の局所組織凝固を行い止血する。 器具は高周波電気ナイフ.バイポーラ電気凝固器.電気メス.トランスヒーター.収束ビームなどのレーザーを使用し.薬剤は30％から50％の硝酸銀.50％のトリクロロ酢酸.純粋なクロム酸などを選択することができます。 凝固は明瞭な白い膜の出現によって支配され.綿棒を粘膜にこすりつけたり.余分な液体が健康な粘膜に流れないように薬剤を使用する必要がある。 また.穿孔を避けるため.鼻中隔の両側で同時に凝固を行わないように注意する。 3.栓塞止血法（1）前鼻孔栓塞法：鼻出血がひどい場合の第一選択法である。 栓塞材料は滅菌した石油ゼリーガーゼである。 鼻咽頭のガーゼに落ちないように.上から下へ.後ろから前へ.徐々に折り曲げる。 副鼻腔や中耳の合併症を避けるため.ガーゼは24時間後に取り除く。 長時間の閉塞が必要な場合は.抗生物質の粉末を閉塞部に加える。 エアバッグ圧迫止血法は.前鼻孔閉塞に対する改良法で.通気孔のあるシリコン膜エアバッグを出血の可能性のある部位の鼻腔内に設置し.バッグ内に空気を注入して拡張させ.圧迫止血する方法である。 (2)鼻孔後栓法：前鼻孔栓による鼻腔の出血側は.血液がまだ咽頭に流入した後.または鼻孔の反対側によって.鼻腔の奥の出血部位は.この時.鼻孔栓後に実施することを示唆する。 まず.石油ゼリーガーゼを患者の後鼻孔よりやや大きめの枕状または円錐状に丸めて折り.両端に約25cmの長さの二重線を残す。 鼻粘膜の最初の輻輳と麻酔をブロックするときは.鼻の底に沿って前鼻孔からカテーテルを咽頭までまっすぐ挿入し.口腔からの引き出しの最初の端は.二重線上の閉塞に結びつけ.その後.閉塞の二重線につながる.カテーテルの端を引っ張ると.後鼻孔のタイトな栓の上咽頭部分に口腔でブロックすることができ.ブロックされた前鼻孔のための別のワセリンガーゼ（図1）。 前鼻孔の二重糸はガーゼロールで固定し.中咽頭部に残した二重糸は後で閉塞を除去する際に引っ張るために使用する。 そうしないと.急性化膿性中耳炎.急性副鼻腔炎.頭蓋底骨髄炎などのさまざまな合併症を引き起こしやすいからである。 図1後鼻孔閉塞術（1.カテーテルを口から抜く.2.閉塞具の長い糸を口の外でカテーテルの先端に結ぶ.3.閉塞具が上咽頭腔に入る.4.閉塞具を後鼻孔の鼻腔に入る部分と鼻腔の閉塞具と平行にしっかりと詰める.5.閉塞具の2本の長い糸を前鼻孔のガーゼロールに結んで固定する）。 4.動脈結紮術 上記の方法で重度の外傷性鼻出血が止まらない場合は.動脈結紮術を行う。 動脈を結紮する前に.出血の原因となっている血管を特定する必要がある。 鼻への血液供給は外頸動脈と内頸動脈から行われる。 出血部位が中耳甲介下縁より上方にある場合は内頸動脈の分枝であり.前篩骨動脈を結紮し.出血部位が中耳甲介下縁より下方にある場合は外頸動脈の分枝であり.外頸動脈または内上顎動脈を結紮する。 前篩骨動脈は絹糸で結紮するか.小さな銀クリップで挟む。結紮後は切断してはならない。破断端が骨管内に収縮するのを防ぐためで.結紮した糸が外れると眼窩内出血や眼球突出などの合併症が起こる可能性がある。 鼻を深くほじったり.くしゃみや鼻をかんだり.激しく咳をしたり.鼻チューブを挿入したり.鼻腔内の異物が摩擦したり.ほこりや化学物質などの刺激など.一般的な外傷は鼻血の原因となります。 殴ったり.ぶつけたり.転んだり.あらゆる交通事故は鼻を傷つけやすく.出血を引き起こしやすい。 戦時中.鈍的挫傷.裂傷.鼻骨および副鼻腔骨折.鼻隣接組織損傷.頭蓋外傷はしばしば重篤な鼻出血を引き起こし.しばしば脳脊髄液漏出を伴い.致命的な鼻出血さえある。 2.気圧損傷は.主にパイロットやダイバー.トンネル作業員などの高圧作業スタッフ.または鼻腔や副鼻腔で発生し.気圧の急激な変化により.副鼻腔粘膜血管の拡張や破裂.出血につながることがあり.陰圧置換療法では.使用する陰圧が大きすぎたり.長すぎたりすると.粘膜血管の破裂や出血にもつながります。 3.外科的損傷は一般に.術中に血管を損傷して適時に発見できなかったり.手術中に効果的な止血措置をとらなかったりしたことが原因である。 下鼻甲介を介した上顎洞穿刺で誤って後外側鼻動脈を損傷すると.激しい動脈出血が起こることがある。 下鼻甲介切除術では特に下鼻甲介後端の上咽頭静脈叢を損傷しやすい。上咽頭腫瘍切断術では翼口蓋動脈や鼻口蓋動脈を損傷することがある。上顎洞根治術では術後6～7d出血が起こることがあるが.出血点は卵円孔縁の粘膜であることが多い。 篩骨洞手術で前篩骨動脈や後篩骨動脈を損傷したり.翼口蓋洞手術で翼口蓋洞前壁を閉塞する際に翼口蓋洞動脈を損傷したりすると.出血のために手術を中断せざるを得ないことが多い。