急性穿孔は.胃潰瘍や十二指腸潰瘍によく見られる重篤な合併症である。 現在.穿孔性潰瘍の発生率は増加傾向にあり.発症年齢も徐々に高齢化しています。 しかし.十二指腸潰瘍穿孔は男性では球前壁に.胃穿孔は高齢の女性では胃の小弯に多く見られる。 少数例ですが.潰瘍が再穿孔することがあります。 胃・十二指腸潰瘍の急性穿孔の病態：胃・十二指腸潰瘍の経過は.胃・十二指腸粘膜の防御機構と損傷因子との相互作用の結果であり.動的なプロセスである。 潰瘍の再発と寛解は.潰瘍形成.発育.治癒の過程を交互に反映している。 この長期にわたる再発過程は.胃十二指腸壁の組織構造を破壊し.線維性瘢痕.肉芽.壊死組織に置き換えられ.ついには筋層と漿膜を貫通して急性穿孔（前壁）や慢性貫通潰瘍（後壁）を形成する。 急性穿孔後.胃十二指腸液や食物が腹腔内に入り.化学的腹膜炎を起こす。 数時間後.細菌の増殖は細菌性腹膜炎に変化し.細菌の毒素が吸収されると.患者は既存の低液量血症の上に毒性ショックを発症する可能性があります。 また.急性胃十二指腸潰瘍穿孔もピロリ菌と密接な関係があることが判明しています。 急性胃十二指腸潰瘍穿孔の臨床症状：潰瘍疾患の既往.または少数例ではあるが.潰瘍疾患の既往がないこと。 穿孔は.夜間の空腹時または満腹後に突然起こり.芒硝下や上腹部に引き裂かれるような.あるいはナイフのような鋭い痛みがあり.患者にとっては耐え難い痛みで.蒼白.冷汗.脈拍が速く.しばしば吐き気や嘔吐を伴い.痛みはすぐに腹部全体へと拡がります。 ときどきね。 胃の内容物が右の傍大動脈溝を流れ.右下腹部に痛みを感じることがあります。 その後.大量の腹部滲出液の希釈により.腹痛が若干緩和されることがあります。 その後.二次的な細菌感染により.再び腹痛が悪化することがあります。 痛そうな表情をしている.仰臥位で体位を変えたがらない.腹式呼吸が減るか無い.腹筋が「板状」に緊張している.腹部全体に圧迫痛と反跳痛がある.右上腹部の圧迫痛が明らか.打診で移動性濁音がある.肝濁音境界が減るか無い.腸音が著しく減るか無い.などです。 立位でのレントゲン撮影では.80％の患者さんにフリーガスシャドウが認められます。 胃十二指腸潰瘍の急性穿孔の診断：潰瘍の既往.突然の激しい持続的な心窩部痛が出現し.すぐに全腹部痛に変わる.身体検査で腹膜刺激徴候.肝濁音の狭窄.腸音の減少または消失.X線で横隔膜下フリーガスが認められることなどで診断されます。 疑わしい場合は開腹手術の適応となる。 1）典型的な潰瘍の既往がない.（2）高齢者や小児で症状の説明が不十分な場合など.診断が困難な場合が多い。 徴候は非典型的で.(3)空腹時に発症し.穿孔は小さく漏出は少ない：(4)後壁潰瘍の小さな穿孔で小さな卵巣嚢に漏出：(5)非常に弱い：(6)肥満者：発症後鎮痛剤の使用：(7)横隔膜下フリーガスなし X線で確認。 上記の状態では.症状や徴候が典型的でない場合があり.診断が困難な場合には以下の疾患との鑑別が必要です。 1.急性膵炎も上腹部の激しい痛みが突然起こり.嘔吐や腹膜の炎症徴候を伴います。 急性膵炎は.ほとんどが左上腹部痛で腰部に放散するが.X線で横隔膜下遊離ガスがなく.血清アミラーゼが500ソックスレー単位を超える。 2.急性胆嚢炎は.右上腹部の激しい疝痛または発作的な激痛が持続し.右肩に放散し.悪寒と発熱を伴うものです。 陽性反応は主に右上腹部に見られ.局所の圧迫感や反跳性疼痛.時に触知可能な胆嚢腫大.Morphy’s sign陽性.超音波検査で胆嚢炎や胆嚢結石が示唆される。 3.急性虫垂炎の穿孔性潰瘍からの漏出物が右下腹部に流れ込み.右下腹部の痛みと圧迫感.反跳痛が起こり.急性虫垂炎と混同することがある。 しかし.急性虫垂炎の一般症状は穿孔性潰瘍ほど重くはなく.気腹もない。 鑑別診断は.それぞれの主徴候が病巣に限局しているという事実に基づいている。 胃十二指腸潰瘍急性穿孔の治療： 1.非手術的治療の適応は.全身状態が良好で.若く.主要臓器に病変がなく.潰瘍歴が短く.症状・徴候が軽い空腹時穿孔患者で.消化管減圧.補液.抗生剤の投与が適宜可能な患者である。 6～8時間の非外科的治療で状態が悪化した場合は.直ちに外科的治療を行う必要があります。 手術以外の治療で回復した患者には.胃癌の除外のために胃カメラが必要であり.H. pyloriが陽性であった患者には.追加の細菌治療と制酸剤による治療が必要である。 2.手術療法 単純穿孔縫合術と完全潰瘍手術の2種類があります。 単純穿孔縫合の利点は.手術が簡単で.手術時間が短く.リスクが少ないことですが.欠点は.潰瘍が治癒していないため.2/3の患者が2度目の全摘手術になることです。 潰瘍全摘手術は.一度の手術で穿孔と潰瘍の両方を解決し.後で再手術の必要がないのが利点ですが.より複雑で危険な手術となります。 患者の全身状態.腹腔内炎症.潰瘍性病変を考慮して選択する必要があります。 一般に.全身状態が良好で.幽門閉塞や出血の既往があり.穿孔後12時間以内であり.腹腔内炎症および胃十二指腸壁の浮腫が軽度であればよいとされている。 根治的な手術が行われることもあります。 それ以外の場合は.穿孔縫合術を行うことができます。 根治手術には.胃の大切開.十二指腸潰瘍穿孔に対する洞切除を伴う胃切除.穿孔を縫合した後に胃噴門形成術や高度選択的迷走神経切断術を行うものなどがあります。 近年.穿孔性十二指腸潰瘍の患者の年齢が上がるにつれ.穿孔性潰瘍の縫合とともに.穿孔性潰瘍の完全治療を行うかどうかという問題が生じている。 穿孔性潰瘍患者の危険因子は.主要臓器の重症化.術前ショック.24時間以上の穿孔の3つであるとされています。 最近では.大きな卵管穿孔を覆うようにテレビジョン式腹腔鏡縫合を行う病院もある。 穿孔性潰瘍を治療した患者には.胃カメラで潰瘍の治癒とH. pyloriの除菌が確認されるまで.酸抑制剤とH. pylori除菌療法を行う必要がある。