子宮腹腔鏡検査は.不妊症の治療において最も重要で.かけがえのない役割を担っています。 この20年間で.子宮鏡手術の安全性と各種手術器具の急速な進歩により.これまで不妊症の修正手術のために腹腔内に入る必要があった患者の大半が腹腔鏡で手術できるようになり.子宮因子に起因する多くの不妊症が子宮鏡手術で修正できるようになりました。 これにより.不妊症の女性の大半に恩恵がもたらされた。
I. 不妊症に対する腹腔鏡検査
(i) 不妊症の適応と意義
患者は腹腔鏡検査の適応の一つであり.特に子宮内膜症や卵管病変の可能性が疑われる場合に適している。
1.HSGが正常な方。 腹腔鏡検査では.HSGでは発見できなかった骨盤内の癒着や骨盤内膜症の病変.また卵巣の病変が発見できる場合があります。
2.HSGに異常があるもの。 腹腔鏡検査は.卵管病変の正確な性質と重症度を明らかにし.さらなる治療法の選択肢を決定することができます。
(ii) 手術のタイミング
通常は卵胞期（＝月経3～7日以内）に行い.排卵機能が必要な場合は黄体期初期に予定する。月経前の検査は.骨盤内や腹腔内の子宮内膜病変を視覚的に確認するのに有効である。 ただし.黄体洗浄では.子宮腔内の卵管開口部を覆う浮遊子宮内膜のために卵管閉塞度が高いと偽陽性となり.さらに子宮内膜で卵管を塞いでしまうことがあるので.この時期の卵管洗浄の実施は避けましょう。
(iii) 審査項目とポイント
1.骨盤と腹腔の完全な状態
上腹部を含む腹腔全体の検査を行い.腹部臓器疾患による骨盤内病変の可能性を排除します。 子宮レバーで子宮を動かし.骨盤腔内を完全に露出させた後.低い仰向けの姿勢になります。 右下腹部の前上腸骨棘とその下2横指に2点目の穿刺を行い.血管鉗子や吸引器で骨盤内の腸弯を押し広げて骨盤内全体を観察し.骨盤内疾患の予備診断に役立てることができます。
2.ローカルシステムの検査
(1)子宮
子宮の大きさや形.子宮腺筋症や筋腫など生殖機能に影響を与える病変の有無を観察し.円形靭帯.卵管.卵巣固有靭帯の解剖学的関係から子宮奇形の有無を判断します。
(2)卵管
卵管の全長を注意深く検査する必要があり.卵管メラノーマ液の助けを借りて.卵管の漿膜表面間の癒着による卵管のねじれや管腔閉塞をより明確に視覚化することができるのである。 ここでは.子宮カニューレによる加圧洗浄で.メラニン液は卵管に入らず.子宮底の変化が血管へのメラニン侵入と近位部セグメントの閉塞の証拠となります。 最後に卵管が正常かどうか.臍の部分に癒着や無症状がないかどうかを調べます。
(3)卵巣
卵胞.黄体.排卵口など.卵巣の活動を示す形態学的証拠に留意する。 卵巣の形態は.多嚢胞性卵巣や拮抗性卵巣などの特定の内分泌疾患の診断に有用である。 卵巣の子宮内膜症は.広頚筋の後葉に癒着していることが多く.発見には慎重な観察が必要な場合が多いです。
(4)腹腔内液
腹腔液を吸引すると.後溝と仙骨靭帯が露出します。 後溝は.しばしば骨盤内の活動的な子宮内膜病変を示し.CA125を測定することができる。腹膜液の生化学的および微生物学的研究は.骨盤内感染の診断および病原体の検出に有用である。
(5)骨盤腹膜
骨盤腹膜の内膜症病変や癒着部位の検査に注意を払う必要がある。 内視鏡検査には拡大効果があり.腹膜にある非常に小さな子宮内膜症の病巣を発見することができます。
1）子宮内膜症の視覚的診断
診断は.着床病変の分布.色.それが引き起こす癒着.関係する臓器の特徴に基づいて行われます。
配布先
一般的な分布部位は.仙骨靭帯.タウ窩.膀胱反射.卵巣窩の骨盤腹膜などである。 また.卵巣や卵管.虫垂の表面にも散在するパッチ状の斑点やびまん性の分布が見られることがあります。 多くは腹膜の表層に存在し.深部病変は仙骨靭帯や卵巣に多く.時に直腸筋層を侵すこともあります。
カラー
外観は.病気の経過によって変化します。 古い病変は紫紺色や茶黒色の斑点.出血性病変は炎のような暗赤色の点状出血や点状出血.紫色の小水疱.初期の病変はピンク色のヘルペスや小水疱.半透明の腺様冗長突起.あるいは単なる鬱血や血管肥大として現れ.内視鏡を近づけて初めて発見することができるのです。
2) ヒートカラーテスト
子宮内膜症の検出に用いられる原理は.鉄分を含むヘマトキシリン効果です。 内視鏡の温度は100～120℃に制御されています。組織が加熱されると.タンパク質が凝固して白くなり.病変部ではフェリチンが黒や茶色に変化します。組織の化学色反応に基づく診断方法で.肉眼ではわかりにくい子宮内膜症の初期病変を発見でき.内視鏡で検出した病変を見逃さないことがメリットとなります。 子宮内膜症の出血性癒着では.内部凝固により癒着の縁と剥離した基底面が暗褐色になるが.炎症性癒着ではそのような色の変化は見られないことから.熱色検査も骨盤内癒着の原因診断に使用されることがある。
II.不妊症に対する腹腔鏡下手術
最新の腹腔鏡技術により.診断と同時に低侵襲な不妊症の矯正手術を行うことが可能になりました。
(i) 手術の原理
生殖器の機能的完全性を回復し.術後の癒着の再形成を避けるために.腹腔鏡手術はマイクロサージャリーの原則に厳格に従って行われます。
(ii) 手術の種類と手技
1.骨盤内癒着剥離
卵管や卵巣を包んでいる癒着と子宮の後ろの癒着を分離し.生殖器官内部の解剖学的関係を正常に回復・再構築すること。
2.卵管鏡手術
(1) 臍帯形成術
臍構造末端で閉塞した卵管末端の再疎通と再建を指します。 この病変は臍構造内に包まれている。末端閉鎖症は.末端が臍の接合部に限定されているものでは部分閉塞であることが多く.表面がフィブリン層で覆われているものでは完全閉塞に至ることもある。
臍帯形成術：ステップ1 卵管洗浄液の圧膨張と旧孔からの分離鉗子の挿入により.癒着を機械的に崩壊させる。 第2ステップでは.分離鉗子を開いたまま引き抜き.臍端の粘膜をはみ出させる。 癒着がある場合は洗浄で簡単に旧孔を突破できるが.フィブリンで覆われた瘢痕形成の場合は.表面電気凝固または内部凝固後.顕微鏡で孔を切り開いてから第2ステップに進まなければならない。
(2)臍端の前方卵管開口部の狭小化ループ
卵管臍端の外観が正常で.卵管洗浄時に卵管腹部開口部の狭窄が認められる稀な例では.卵管腹部開口部の狭窄輪を電気針で反対側の臍端から切断し.卵管開口部の狭窄輪を緩める必要があります。
(3)卵管吻合術
遠位管が完全に閉塞し.hydrosalpinxが生じた場合は.ターミナルオストミーが必要となる。 卵管の盲端は古いオリフィスがあるところが凹んでおり.オリフィスに沿って放射状に車輪のような形の瘢痕が並んでいるのが確認できます。 ストーマは.卵管洗浄で腹部を拡張し.チューブ盲端の中央窪みで内部凝固し.内腔を切開し.無血管瘢痕線に沿って盲端を切り開き.非浸潤性把持鉗子を用いて内腔に2cm侵入し.チューブ粘膜を裏返すようにクランプし.新たに裏返した粘膜端とチューブ漿膜を.吸収性縫合糸0000で2-3針固定し作成します。
(4) 卵管吻合術
不妊手術した卵管の再疎通に使用され.時には卵管中部閉塞の矯正にも使用される。
3.卵巣の手術
受胎を促進するための2種類の腹腔鏡下卵巣手術について説明する。
(1) マルチポイント卵巣生検.卵胞穿刺
多嚢胞性卵巣の患者さんに対する卵巣楔状切除術を改良したものです。 生検の傷は内膜で止血し.内膜後はタンパク質の保護膜が形成されるため.縫合は不要です。
(2) 卵巣子宮内膜症嚢胞剥離術
卵巣嚢腫の表面に内膜帯を形成するために穿刺内膜で嚢腫壁を切開し.嚢腫液を吸引して切開部を拡大し.生検鉗子コイルで嚢腫壁を剥がし.傷口を丁寧に内膜で止血し.卵巣創を縫合して閉創します。
4.骨盤腹膜内膜症病変の破壊または切除
骨盤腹膜異所性病変は.切除.凝固破壊.レーザー蒸散のいずれかを行います。 切除は生検鉗子.ハサミ.CO2レーザーナイフで行い.凝固破壊はレーザー凝固.電気凝固.熱内凝固で行う。 大きな病変や広範囲の骨盤内子宮内膜症では.切除すると腹膜外傷が残りやすい。目に見える小さな病変には電気凝固やレーザー凝固破壊・蒸発が適しているが.大きな病変の電気凝固やレーザー蒸発は煙が多くなり.組織から炭化粒子を取り除くことが容易ではなく.術後に腹膜外傷を残す。さらに電気凝固は電気火花が出やすく深さの制御が難しく.誤って隣接組織を損傷することがある。 レーザー凝固・蒸発は電気凝固より安全性が高い。 熱内凝固は.器具を電流で加熱し.加熱した器具を組織に接触させるもので.電流は直接身体を通さない。内凝固の温度は100～120℃に制御し.組織侵入深さは2～4mmで.骨盤腹膜上の内膜症病変を破壊するには十分な深さである。 また.熱内凝固は隣接する組織に熱放射のダメージを与えることなく正確に位置決めされ.内溶液中の鉄を含むヘマトキシリンは熱内凝固に特異的に色で反応するため.内凝固器のプローブが当たる病巣.特に肉眼では容易に確認できない病巣を見逃さず.さらに内凝固後の組織表面にはタンパク質の保護膜が形成されているので術後の外傷や術後癒着は起こらないのです。 そのため.骨盤内の大きな子宮内膜病変を破壊する方法として.熱凝固療法が最も有効で安全な方法といえます。
5.その他の処置：手術中に筋腫が見つかった場合.筋腫を切除して縫合することがあります。
(iii) 術後癒着防止対策
癒着は.局所の虚血.腹膜の引っ張り.感染によって形成されることがあります。 血漿表面の乾燥.過度の縫合.長時間の手術.手術中の傷口の出血などが.術後の癒着の原因となります。 これらの要因を軽減する方法として
マイクロサージェリーの原則を厳守すること。
(ii)術中出血の回避。
(iii) 吸収性縫合糸を使用する。
術後の骨盤洗浄を行います。
治癒組織が形成する線維性ブリッジの除去。
(vi) トラウマ遮断対策。
(vii) ホルモン剤などの薬物の使用
1.マイクロサージェリー技術
術後の癒着を防ぐには.丁寧で優しい手術が重要です。 マイクロサージャリーには.拡大鏡の応用だけでなく.次のような微細な手術の原理がすべて含まれています。
マイクロサージェリーインスツルメントの応用
(ii) 組織を優しくクランプすること
(iii) 組織を湿潤に保つための連続的な灌漑
丁寧な止血
5 細かい性縫合の適用
(6)正確な組織のアライメント
現在の腹腔鏡は.上記のようなマイクロサージェリーの要件を満たすことができますが.手技や器具を適切に使用するためのトレーニングが必要です。 腹腔鏡手術は.閉じた腹腔内に手術器具を導入し.ガーゼパッドや術者の手袋の接触による臓器の漿膜表面の摩擦損傷を回避して行われます。 多施設共同臨床試験によると.腹腔鏡手術では帝王切開手術に比べて術後癒着が減少しています。 腹腔鏡手術による不妊症治療の成功率が帝王切開手術に比べて高い主な理由は.腹腔鏡手術に伴う術後癒着が少ないからです。
2.骨盤内灌流
術中・術後には.腹腔内の血液やフィブリン.（子宮内膜症性嚢胞や他の卵巣嚢胞からの）流出物を取り除くために.バランス液で骨盤内洗浄を行うことが.感染を抑え.癒着を防ぐ最も有効な方法の一つです。 血栓ができる前の血液は除去しやすい。大きな血栓は吸引チューブに吸引できず.クランプで簡単に断片化されるため.除去が困難な場合が多い。 洗浄液にヘパリンを添加することで.血液の凝固を抑え.骨盤腹部からの血液の除去を容易にします。
処置が終わったら.腹圧を下げた状態で洗浄液を注入して傷口を洗い流し.骨盤を洗浄液に浸して出血の有無を確認し.出血源を追跡して慎重に止血します。 骨盤の検査が終わったら.骨盤洗浄液を洗い流し.上腹部に溜まった血液や洗浄液を骨盤腔内に排出し.洗い流すために.患者を横臥位または足を下ろした姿勢にします。
3.補助的な手段
外科的癒着を防ぐためのマイクロサージェリー技術と腹腔鏡手術の価値は.広く認識されています。 しかし.マイクロサージャリーによる癒着除去術でも.手術で治療した部位に再び癒着が生じたり.手術の外傷により他の部位に癒着が生じたりすることがしばしばあります。 そのため.マイクロサージャリーの発展と並行して.不妊症矯正手術の術後癒着防止に医療補助剤が広く使われており.最も広く使われているのは以下の抗生物質 副腎皮質ホルモン 感染症のリスクを減らす 抗ヒスタミン剤.線維芽細胞の移動抑制.リソゾームの安定化.血管透過性の低下などである。
ウロキナーゼ.ストレプトキナーゼなど 線溶系.吸収を促進する。
物理的バリアー法（液相・固相バイオフィルム） エストロゲンやプロゲステロンの分泌を低下させるホルモンの応用 不妊症の腹腔鏡下矯正手術は侵襲性が低く.術後の腸の機能回復が早く.術中・術後の癒着防止策と合わせて.術後の癒着の発生を大きく軽減し.腹部手術に比べ高い効果が得られるので幅広い応用性が見込まれます。
不妊症の子宮鏡診断と手術
(i) 適応症：臨床症状及び超音波検査等の補助的検査により.占拠性子宮腔病変.子宮癒着.卵管閉塞性病変の子宮鏡診断と治療の併用の必要性が示唆される場合。
(ii) 手術には
(1) ポリープと粘膜下子宮筋腫核出術：再発を防ぎ.生殖能力への影響を少なくするために.電極切断術を行うことがある。
2）子宮癒着（卵管開口部の癒着を含む）の剥離：安全で効果的です。
(3) 縦割り子宮摘出術：超音波や腹腔鏡の監視下で行われることが多い。
4) 子宮腔内の残留異物除去：早産流産による有機物.胎児の骨.子宮内装置など。
5）卵管カニュレーションと洗浄：直視下で行うことができる。
(6) 卵管の間質性・峡部性閉塞に対する挿管・抜去術。卵管の穿孔や損傷を避けるため.腹腔鏡下での実施が必要である。
(iii) エネルギー選択とエネルギー利用の留意点
不妊症患者に対する子宮鏡下手術は.エネルギー源からくる子宮内膜や子宮筋層への放射線障害を避ける必要があります。 子宮鏡を用いたバイポーラ電気切断（プラズマ）は.子宮癒着.子宮縦隔切除.子宮内膜ポリープや粘膜下筋腫の切除など様々な処置に適しており.熱放射線障害が少ないという利点があり.新しいエネルギー源として推奨されています。
不妊症の診断と治療法 IV．
病歴聴取により一般的な不妊原因を除外し.身体検査により内・外生殖器の炎症などによる不妊を除外し.以下のような補助的検査により総合的に判断する。
正常な月経→超音波検査
正常→HSG→免疫系や病原性微生物のチェック すべての検査で不妊の原因がわからない場合は.子宮鏡検査や腹腔鏡検査をお勧めします。HSG異常.子宮腔内占拠病変→子宮鏡検査.ポリープ.筋腫.癒着.縦隔.異物が見つかった場合は外科的治療.近位で管が詰まっている場合は子宮鏡による卵管挿管と洗浄.遠位で管が詰まり液がたまっていれば腹腔鏡による整形ストマが可能です。
月経異常：月経が少ない.または無月経→内分泌検査。 超音波検査も行う。 PCOSが考えられる場合は.薬物療法や腹腔鏡下卵巣穿孔術が行われることもある。 月経が長引く.月経出血量が多い→超音波検査→子宮鏡検査.病理検査。
原因不明の不妊症で.子宮鏡検査を受けられる状況にある患者さんには.子宮鏡検査は必要であり.有効な検査です。