(i）フットドロップ
足底突出の原因は.原始反射の失敗.正常な反射の確立の失敗.異常な力と拘縮の3つである。
解決策：(1)マッサージで足首の拘縮を解除する。毎朝左右半分ずつ50回以上.足首を消極的に動かし.足首を90度以上背屈させるようにする。 (2) 腓腹筋と足底屈筋の緊張は.腓腹筋と足底屈筋のストレッチ.すなわち前足の下に棒を持ってしゃがんだり.30度の傾斜でしゃがみ.足底屈筋とアキレス腱を1回10分.1日3回ストレッチすると解消されます。 または.片方の手で子どもの足首を.もう片方の手で足の裏の手のひらを持ち.足首の角度が90度以下になるように上向きに圧力をかけ.3～5分ほど引っ張ったままにしておきます。 反射の問題に対しては.足首を操作して積極的な背屈を誘発するように.左右各50回ずつストロークします。 河南中医薬大学第一附属病院小児科 王輝
(2) 足の内転.外転.足の内転8.外転8
(1) 足の反転の解決策：まず.子供のふくらはぎの外側の皮膚を.手や小さなブラシ.氷などで下から上に向かって刺激し.積極的な足の外反の出現を誘発させるようにします。 次に.マニピュレーションで足の外側を刺激すると.足の外旋が誘発されることがあります。 第三に.足の外側に木の板を置き.足の内側が完全に接地するようにして内側力を刺激する。必要であれば.足の外側に傾斜板を置いて片足で立つ練習もする。 片足が内側に.片足が外側に曲がっている子は.曲がった足の内側に板を.曲がった足の外側に板を置く。 両足が内反している場合は.両足の外側に板を置き.両足の内側が強制的に倒立を矯正するようにします。
(2) 足の外反母趾の解決法：片足が外反母趾の場合.足の内側に板を置き.足の外側が完全に地面につくようにして外力を刺激し.必要に応じて片足で立ち.足の内側に板を置くとよいでしょう。 足が両側に出ている場合は.真ん中が高く.両側が低い板を作り.その板を両足で踏ませて.足の外側を十分に発揮させ.足の外反を矯正することができます。 子供の外側が力を発揮しない場合.足の親指が内側に引っ掛かったり.第2指の下に重なることが多いので.ガーゼで親指を優しく包んでクッションにすると.親指が正常に力を発揮できるようになり.足のプロネーションの改善に資することができます。
(3) 足の矯正法：足の原因は.ふくらはぎ外側の筋群.ふくらはぎ内側.足の内側縁の筋緊張が比較的弱いことです。 主な補正方法は以下の通りです。
手でふくらはぎ外側の筋群を刺激し.外側の筋力を向上させます。 片手で足首の関節を固定し.もう片方の手で足の前足部を持ち.ふくらはぎの内側と足の内側の縁の筋肉が緩むように.ゆっくりと外側に引っ張って固定します ②足首の関節を固定し.もう片方の手で足の前足部を持ち.足の内側の縁の筋肉が緩むように.ゆっくりと外側に引っ張って固定します。 スクワットの練習 ③かかとを合わせてつま先を外側に向けた8の字を描くようにしゃがませる.またはサポートスクワッ トを10分程度行います。 かかとを合わせ.つま先を外側に向けた静止姿勢で10分程度立つ（壁に向かっても可）。 (5) 重症の場合は.セラピストが受動的に足で子どものつま先を外側に蹴ったり.引っ張ったり一人で歩くときにつま先を外側に押し出すように言葉で刺激したりすることができます。
(4) 外反足のトレーニング：外反足の原因は.ふくらはぎの外側の筋肉が硬く.内側の筋肉が弱いことです。 トレーニング方法は.①マニピュレーションでふくらはぎ内側の筋肉を刺激し.足裏の内側が力を発揮するきっかけとする。 ② 片方の手で足首の関節を固定し.もう片方の手で足の前部分を持ち.ふくらはぎ外側と足の外側が緩むようにゆっくりと内側に引いて固定する。 (iii) 子供が便座の姿勢をとるとき.しゃがんだり立ったりするのをサポートし.セラピストはつま先を対向させ.かかとを離し.10〜18分の間固定を主張する。
(3）膝の過伸展
膝関節の過伸展は.(i)膝関節自体の骨の変化により.膝の位置が異常になることが原因です。 (膝の固有感覚喪失.関節周囲靭帯の弛緩.大腿四頭筋とNコード筋の弱いまたは正常でない比率の収縮によって証明される.体重負荷時の膝関節制御の悪さ。 (iii) 足底屈筋の収縮または筋緊張が強い。 異常なマッサージや過度の力が加わり.医学的な傷害が生じた場合。
トレーニング方法
大腿四頭筋の筋力アップトレーニング：座位から立位への移乗。 セラピストの手で子どもの両膝が伸びすぎないようにコントロールしながら運動する。または.椅子やベッドの縁に手をかけて座り.足をまっすぐ下に3～6秒蹴る。簡単に完了したら.子どもの手首に適切な抵抗をかける。
(2)Nコード筋の筋力アップトレーニング：子どもをうつ伏せにした状態で.親が片手で子どもの太ももを持ち.もう片方の手で子どもの足首を持ち.子どもの足の曲げ伸ばしを補助する。 子供が単独で行う場合.脚を曲げると股関節が座屈することがあるので.親は両手で股関節を固定し.適宜ふくらはぎに適度な抵抗を加える。
(iii) 足の背屈筋の筋力を向上させるトレーニング。 このトレーニングは.足底屈筋の拘縮や高緊張により膝関節が過伸展している子供にとって重要です。セラピストは.座位または仰臥位で.片手で子供の足首を.もう片方の手で足の上部3分の1を持ち.足の背屈を90度または少しオーバーさせる.または子供をうつ伏せにして.セラピストは足首を片手で持ち.もう一方の手で.足底屈を行う。 足の上3分の1を持ち.下に引きます（注：膝は90度に曲げています）。 あるいは.子どもの足の前に木の板を置いて10分間しゃがんでもらったり.30度の傾斜で10分間しゃがんでもらうことを1日3回行い.腓腹筋とヒラメ筋を伸ばします。
膝のコントロールトレーニング：まず.膝関節をストッキングやゴムバンドで固定し.膝の過伸展を抑制します。 次に.子どもの両手をセラピストの肩に置き.セラピストが子どもの膝の外側に両手を置いて膝関節をコントロールし.子どもが体幹をまっすぐにしたままゆっくりと下へしゃがみ.ゆっくりと立ち上がることができるようにするものです。 子供が直立するとき.膝関節はニュートラルな位置でコントロールし.伸ばし過ぎないように注意します。 しゃがむ範囲は.子供の膝関節のコントロール能力によって決定します。 第三に.子どもが立ったりしゃがんだりするとき.セラピストは言葉で両膝の過伸展をコントロールするように注意することです。 第四に.子どもの歩行時のコントロールです。セラピストは子どもの後ろにいて.子どもの膝の屈曲を手で抑え.言葉による刺激で膝の過伸展をコントロールします。
(iv) 膝の屈曲
膝の屈曲の原因としては.①子供自身の骨の変化によるもの。 (長時間の運動不足や関節の固定による膝関節の拘縮。 膝関節のコントロールが悪く.大腿四頭筋の筋力が低下している。 ヒラメ筋.腓腹筋の異常な発揮と筋緊張の高さ。
トレーニング方法
①子供を仰臥位にさせ.セラピストが片手で膝関節.もう片方の手で足関節を持ち.膝関節が完全に伸びるように数秒間引っ張る受動動作を行い.その後股関節と膝を曲げて再び引っ張る動作を1回につき50回行います。 膝関節が過伸展しないように.早く.強く.力を入れすぎないように注意してください。
子どもの立ち姿勢 ②セラピストが両手で子どもを支え.腰を固定する。 セラピストが両膝を子どもの膝に合わせ（子どもの膝が揃う）.親がかかとを後ろに固定し.子どもが両膝をできるだけ伸ばし.腰をまっすぐにしようと.適切な力に気を配る。
セラピストは子供の後ろにいて.子供は立った状態で.セラピストは両手で子供の両膝関節を固定し.膝関節がまっすぐになるように子供の足と膝を合わせ.次に子供は両手をつま先に触れながら前屈して下向きになり.必要に応じてNコード筋を引き.子供の親の助けを借りて子供の腰を支えて膝関節が完全にまっすぐになるように前に押し出すのである。
(v) 大腿四頭筋の筋力低下
トレーニング方法
座位から立位への移乗。 頭を下げ.腰を上げ.立ち上がるときに膝関節をまっすぐにし.その後座るようにします。1回の運動で30〜50ストローク.子供の体力と負担能力に応じてゆっくりと増やします。
壁に向かって立ったとき.セラピストは両手で子供の膝を支え.子供の足をできるだけまっすぐにし.しばらく上に伸ばし.数秒間主張し.再びまっすぐになるまで上に伸ばし.再び曲げて再びまっすぐに伸ばす.毎回20-30回.また子供の強さと負担能力に応じてゆっくりと増やすことができます。
3.引っ張り歩きの時.セラピストは子供の前にいて.片手で子供の片側の上肢を引っ張り.もう片方の手で反対側の膝関節を支え.言葉で刺激して.一歩踏み出し.少し遅れて踏みつけてから次の一歩を踏み出す.一歩踏み出した後.膝関節をできるだけまっすぐにしてから次の一歩を踏み出す。
4.子どもが腰歩きの状態で.セラピストが子どもの後ろに回り.片手で子どもの左膝関節を持ち.言葉や手を使って子どもに刺激を与え.左足をまっすぐにしてから右足で一歩を踏み出し.同じように右足で一歩を踏み出すようにします。
一人で歩けるようになったら.大腿四頭筋の筋力をフルに使って膝をまっすぐにできるように.セラピストは言葉で刺激して.できるだけ脚をまっすぐにし.一歩踏み出し.あぶみをゆっくり.まっすぐにするようにします。
(vi) 股関節前屈筋の高張性
子供の異常な姿勢は.前屈筋の緊張によって引き起こされます。子供の腰は上がり.腰はまっすぐではなく.体は前に傾き.かかとが地面につかないか.力が入っていません。
トレーニング方法
セラピストは片方の手で子供側の股関節を持ち.もう片方の手で対応する脚を曲げ.膝関節の上に手を置いてゆっくりと上に持ち上げていきます。
2.子供はうつ伏せになり.セラピストの足の上に寝かせます。セラピストは左肘関節を子供の腰に押し当て.右手を両大腿部の後ろに置き.左肘をゆっくりと下に押し.右手をゆっくりと上に持ち上げ.強く押しすぎないように注意しながら.ゆっくりと引く力を強めていきます。
お子様をうつ伏せにし.セラピストが両手でお子様を支え.両側の股関節に圧力をかけ.お子様の関節が床から離れないようにします。 1〜2分間.力強く腕を伸ばし.その後伏せ.再び腕を伸ばすように合図または手助けをします。
子供の両足を広げてセラピストの膝のあたりに座らせ.セラピストは両手で子供の両側の骨盤を固定し.子供を仰向けにかがませて床に置いたおもちゃに触れさせ.その後.再び起き上がらせる方法です。 (子供の腰椎はセラピストの膝や太ももに預けていることに注意。) これにより.筋緊張の強い股関節屈筋が引っ張られ.筋力が向上する。 1回あたりの運動回数は.お子さまの体力に合わせたり.ベッドの端に両足を乗せ.腰より上の体をベッドの下に仰向けに寝かせて運動を完了させたりします。
(腰の筋力低下により.腰を伸ばせない。
訓練方法：子供に足を曲げて仰向けに寝かせ.親が両手で子供の足を固定した後.子供に腰を上げ.骨盤を持ち上げるようにさせる。下肢の体幹.骨盤.大腿部が一直線上にあることが適切で.持ち上げすぎると腰の筋肉の補償が起こり.よく「ジャーク現象」として見られるようになります。
(viii) 股関節伸筋の筋緊張が高いこと
股関節伸筋が高緊張であれば.股関節の屈曲範囲が制限され.おなかの張りを感じるようになります。
トレーニング方法
セラピストは子どもの後ろに膝をつき.両手で膝関節を固定します（膝関節が過伸展している場合は.押さえないか.両膝関節の下に紙のボールを入れて過伸展を抑制します）。
2.子どもが立った状態で.セラピストが両手で子どもの膝太ももを固定し.自分の足で子どもの足を固定し.ゆっくりと前屈・下屈してつま先を触る動作を1～2分行います。
(iii) 立ったり歩いたりする練習をするときは.頭を下げてひっこめた状態で立ったり歩いたりするように.言葉で刺激する。
(ix) 股関節の倒立と内旋
股関節が内旋すると筋肉が短縮し.下肢が内旋して「シザーステップ」の姿勢に見える。
トレーニング方法
正常な関節の動きを維持し.制限された関節の可動域を広げる受動的関節可動域訓練.股関節外転筋や外旋筋を引っ張ったり.大腿部外側筋を操作で刺激したりする。 しゃがんだ状態で.両手を両足の間に挟んで広げ.立ち上がる。 壁際や一人で立っているときは.両足の間にタオルケットを挟み.膝関節を離すようにします。 4.座るときは.背もたれのあるスツールを逆にして.小さなスツールの左右に脚を乗せて座ることができます。 背もたれに手を添え.内転筋を引っ張ります。 または.小さなスツールに座って.股関節の外転と外旋を行います。
(X）股関節の外転と外旋
股関節の外転・外旋の原因は筋緊張の低下で.外転・外旋の姿勢になり.膝はほとんど屈曲した状態を保てない状態です。
トレーニング：子供の下肢を屈曲させ.トレーナーが膝の外側から内側に向かって抵抗を加え.子供が脚を外側に押し出すようにする.つまり外転・外旋を行います。 次にセラピストは両手を膝の内側に移動させ.外側に抵抗を加え.子供がこの抵抗に抵抗しながら内旋を行うようにします。
注意：抵抗外転・外旋.抵抗内旋のいずれを行う場合でも.抵抗は全体的に均等にかける必要があります。 また.子どもが抵抗を受けてもまんべんなくトレーニングできるよう.抵抗は適切であることが望ましい。
(十一 子の片側の股関節の内転
股関節が片側だけ内旋し.膝関節が内転.足が外転.体幹が側屈することで起こる異常な姿勢のこと。
トレーニング方法
片方の股関節を受動的に内転.外転.外旋させ.膝を水平面まで外転させるように.ゆっくりとした動作で行う。
片足立ち 立位時に内転した側の足の内側に2cmの板を置き.足の外側に力を加えて外反を矯正し.セラピストが正常側の足を持ち上げて内転した側を片足で立たせる。 立位では.内転した側の下肢に全体重を移動させる。
3.歩行時.片側の股関節を側屈させ.手の力で股関節をまっすぐに保持し.内転させた側で思い切りペダルを踏ませることができるようにする。
体幹側屈を行う。この場合.片側の股関節は側屈させる。
股関節が右に突出している場合は.仰臥位で子供を右に受動的に曲げ.左の股関節が突出するようにします。 同様に.左側が出っ張っている場合は.右側が出っ張るように腰を左側に曲げる。 両手で腰を固定し.片側に横向きに曲げるのが正しい方法である。 次にセラピストは子供の足を片側に移動させます。
(xii) 上肢・手指のトレーニング
上肢のトレーニングは.主に肩.肘.手首の関節の動きに関するものです。
(i) 肩関節の動きの制限
1.受動的な引っ張り運動をする。 仰向けの状態で.セラピストは片手で子どもの上腕.もう片方の手で前腕を持ち.体の正中線に沿ってゆっくりと上に持ち上げ.「力を込めて腕を上に上げてください」と言葉で継続的に誘導します。 同側の耳の端に近づくまで.一度に6～10秒間行うことができます。 または.片方の手のひらを持ち.もう片方の手が肩のk点を叩きながら.最大まで持ち上げるまで「持ち上げろ.持ち上げろ」と言葉で刺激し続けることです。
2.マニュアルガイドのトレーニング。 座位をとり.まず子供の制限された上肢をセラピストの肩に預け.腕が上がらないときは.セラピストはしゃがんで患部の腕が上がる位置に合わせ.片手で子供の肘関節を持ち.親指でクチ点をこすり.もう片方の手で肩を持ち.言葉でリラックスを促し.同時に.肩関節ができなくなるまでセラピストはゆっくりと体を伸ばし.子供の肩が無意識に上がるように.肩筋肉の緩和を促し.肩関節はもはや 肩関節を上げられなくなったら.リフトアップを中止することができます。 これを繰り返し.リズミカルな言葉で.子どもの自発的な動きを誘発する。
(ii) 肩関節の倒立
1.仰向けの状態で.セラピストは片手で子供の上腕.もう片方の手で前腕を持ち.手を水平に90度まで動かし.手のひらを上に向け.耳の付け根まで動かし続けます。
2.座った状態で.セラピストが片手で子供の手を持ちながら.肩のウェルポイントを押します。 セラピストの親指と子どもの親指を外転させるように交差させ.手のひらを下向きにし.言葉の合図でセラピストの手を強く握り.小さく揺さぶる.揺さぶりは子どもの肩.肘.手首の関節を同時に震わせ.これを1～5分間繰り返し行います。
3.座位で患部の腕を胸につけ.セラピストは子供と向き合い.子供と手をつなぎ.肩と肘の関節を時計回り.反時計回りに回転させる（これができない場合は.もっと手助けや牽引をする必要があります）。 肩関節の動きを誘発するために.セラピストが片手を子供の肩関節に固定し.もう片方の手で子供の前腕を持ち.肩のピークを軸にして.肩関節の可動域を広げるために大きく回転する動きをする座位を取ります。
4.足を地面につけて座った状態で.セラピストが子供の後ろに立ち.両手首をつかみ.ゆっくりと上に開いていき.子供が自分で上に持ち上げられるように注意しながら.親は子供が自分でできるようになるまで徐々に力を弱くしていきます。
セラピストは子供の後ろに立ち.片手で片方の腕を持ち.子供がゆっくりと横に伸びるようになだめながら.もう片方の手は子供の後ろに置いて保護します。 子どもが自分でできるようになったら.親が子どもの遠くの方におもちゃを置いて.子どもが触れるようにすると.トレーニングの目的が達成されるだけでなく.トレーニングプログラムの楽しさも増します。
(iii) 肘の屈曲・伸展
1.子供は足を地面につけて座り.セラピストは片手で子供の肘を持ち肘関節を固定し.もう片方の手で（親指を組んで）まず子供の前腕を受動屈曲の状態にし.次に子供に前腕をまっすぐにさせ.これを繰り返す。 子供がこのストレッチを完了できるようになったら.セラピストは子供の手に適切な抵抗を与える必要があります。
2.足を地面につけて座り.セラピストは片手で子どもの肘をつかみ.肘関節を固定し.もう片方の手で子どもの手を持ち（両手の親指を連動）.前腕を後ろに回し.上に押して屈曲.下に引いて伸展させる運動を繰り返す。 筋緊張が強く.痙縮が激しいものには.ゆっくり.均等に.継続的に力を抑制し.状況に応じて自発的に伸展・屈曲の活動を行うよう誘導する。
3.伸展・屈曲法の受動的活動：まず前腕を前方に回転させ.振戦法で.両手または片手で子供の前腕を持って.優しく上下に小さく連続振戦を行い.関節周辺の筋肉をリラックスさせ.その後片手で手首をつかみ.引っ張り屈曲・伸展の練習をします。
4.子供の肘が曲がっているとき.肘をはずし.両手をまっすぐにして.親の手や鏡.壁などを押してあげると.子供が徐々に腕をまっすぐにするように誘導するだけでなく.肘伸筋（上腕三頭筋）の筋力を向上させることができます。 腕の重さのトレーニングは.子供に足を地面につけて座らせ.片方の手は自然に体の片側に添えて肘関節を完全に伸ばした状態にし.もう一方の手は体を横切って反対側にぶら下がっているおもちゃに手を伸ばし.左右交互に行うこともできる。また.ベッドに座らせ.両足をベッドの横に置き.片手の五指を離し.親は子供の肘関節を完全に伸ばすよう固定し.腕を鍛えるトレーニングもできる。 次に.手をベッドに置き.この腕に子どもの体幹の重さを移し.1回に約1分間保持し.これを繰り返し.左右を回転させます。 腕のウェイトトレーニングは.四つんばいやクロール運動でも可能です。
(iv) 手首の活動
手首の可動運動は.主に掌屈運動と背屈運動です。
トレーニングでは.まずセラピストがエクササイズを実演し.次に「指をまっすぐにして手の甲を上に持ち上げる」ように継続的に誘導し.積極的に掌屈を完成させます。 そして.「手のひらを下へ」と声をかけ.子どもが自発的に背屈を完了するように誘導します。 指がまっすぐでない場合は.こぶしを作って背屈と掌屈を完成させます。また.セラピストが子どもの手を握って親指を外転させ.手関節を60度まで受動的に動かして掌屈と背屈を行い.柔軟な手関節運動を実現させることもできます。 掌屈や背屈の運動では.子供の手が自然に曲がるようにします。
II.ハンドトレーニング
握る.伸ばす.曲げる.掌を合わせるなど.精密な手の動きを自在に操ることができる手の構造は独特で.大脳皮質の制御により各指が個別に柔軟に動くため.熟練作業の多くは手と目の密接な連携に頼っている。 しかし.脳性まひになると.動作のリズムや協調性が乱れ.成長が阻害され.簡単な動作が正確にできなくなり.日常生活動作や学習ができなくなります。 そのため.健常児と同様に日常生活動作や学習ができるように.特別な方法で介助し.子どもの手の動きを正常に導くことが必要です。
(i)手のひらでの把持
長い間握り合っていて伸ばせない手には：セラピストは片手で子供の内関を押し.言葉で子供が握るように誘導するか.子供の外関を押して子供の指を開かせる。 子供の指をゆっくりと広げ.セラピストが患者の手のひらに指をこすりつけ.次に指のストレッチポイントを平らにする（上から下へ）.または子供の指.前腕.最後に肘関節までに沿ってゆっくりと前後にこする。 セラピストの手のひらと指を通して子供の手甲と前腕の皮膚と感覚器を刺激し.子供が手を伸ばすように導くトレーニング方法である。 小児脳性麻痺で最も多い問題は.手掌屈曲や手関節の把持困難です。 指の過度の屈曲は.物をつかむときによく見られることで.最初に大きな物をつかみ.後で小さな物をつかむように誘導することで修正する必要があります。
トレーニング方法：握った手をゆっくりと離し.肘を伸ばして体の前に置くように誘導し.一定の均等な力を保ちながら.徐々に下に向かって圧力をかけることができます。 訓練中は.常に玩具で各部位に力を加えるように誘導・促し.玩具が何であるかを伝え.子ども自身がそれを握ることで.子どもの外界を認識する能力を高めたり.子どもの手を受動的に曲げたり手のひらを曲げ.手を放して子どもが自然に指を離すように促したりする必要があります。 この動作を連続して何度か繰り返すと.持っているおもちゃを捨てるように誘導され.指の伸展を促すことができます。
(2)伸筋スパズムで握れない
1.トレーニングの際.適切な大きさ.軽重.把握しやすいいくつかの玩具を使って完成させることができる。 つかむときは.おもちゃをつかめるように指を曲げる手助けをします。 数秒後.ゆっくりと手への手助けを減らし.おもちゃを横に押したり引いたりすると.つかむ力が高まります。 つかむときは.5本の指を離して均等に力を入れ.つかんだらゆっくりとおもちゃを下げ.また手に取る……というように.力の入れ方.つかみ方.離し方を誘導しながら.おもちゃをつかむ。 つかむときは.力を入れる前に指を曲げさせ.置くときは.手をまっすぐにすることを心がけながら.「1.2.3.4・・・・」と時間感覚を持たせ.早くこの動作を完了させるように促します。 この動作を繰り返し.子どもの握力を強化します。 フルエクステンション