大動脈弓部瘤の原因としては.加齢に伴う動脈硬化性上行大動脈・弓部瘤が最も多く.次いでマルファン症候群と弓部瘤の合併.二分大動脈弁奇形と弓部を含む上行大動脈動脈瘤の合併があり.弓部瘤単独は極めてまれです。 しかし.このグループの手術症例は若いため.動脈硬化性上行大動脈瘤や弓部動脈瘤の数は比較的少ないです。 A型大動脈瘤は弓部を含むため.手術時に弓部の手術が必要となることが多いため.弓部の手術が必要な症例は主にA型大動脈瘤で.本グループの78.7％を占めている。 海外の文献では.大動脈弓の手術を受ける患者の70％がA型巻き込み症例であると報告されています[4]。 上海長海病院胸部外科 王軍
大動脈弓手術において最も重要な問題は.術中の効果的な脳保護である。 DHCA＋RCPとDHCA＋SCPが最もよく使われる方法である。当グループのDHCA74例中54例はRCPで最大86分治療した。1例のみ.RCP中の高静脈圧に関連すると思われる一過性の浅い昏睡により術後にCT検査で頭蓋内点状出血を確認した。 一過性の術後精神異常の発生数は，前者6例（11.1％），後者2例（10％）と有意差はなかった。 DHCA＋RCPによる安全な脳保護持続時間は90分まで延長可能であるとの文献報告があるが[5].この脳保護法の有効性については未だ議論の余地がある。 我々の経験では.大動脈弓の手術時間が70分を超えない場合.DHCP＋RCPはDHCA＋SCPと同様の臨床成績で.依然として安全な方法である。 しかし.複雑な根の手術を行う場合.特に大動脈弓の部分枝血管吻合が必要な場合は.効果的に脳保護するためにDHCA＋SCPを選択する必要があります。 DHCP＋SCPによる脳保護効果が実感できることから.鼻咽頭温25℃.肛門温30℃まで冷却した時点でSCPの循環を停止し.冷却・再加温時間を大幅に短縮した著者もいる[6]。 初期の臨床応用結果は満足できるものであるが.複雑な大動脈弓手術や弓手術時間が長い（60分以上）と推測される場合はやはり標準温まで冷却すべきと考えているが.それだけでは無く 脳の保護を強化することはもちろん.脊髄.肝臓.腎臓などの重要な臓器を低体温で確実に保護することが有益である。
大動脈弓に対する外科的アプローチは.病変の原因.性質.範囲に基づいて行う必要があります。 真性動脈瘤の場合は.動脈瘤の範囲のみから外科的アプローチを行いますが.A型大動脈瘤の場合は.内膜破裂の位置から弓部手術を行う必要があります。 内膜破裂が上行大動脈に限られる場合は.一般に上行大動脈と半弓置換術を行い.内膜破裂が弓の小湾曲部にある場合は上行大動脈と半弓置換術のみを行い.内膜破裂が弓の大湾曲側にあったり枝血管が関与している場合は全弓置換を行う必要がありますが.内膜破れが小さい場合は弓内膜破裂修復と半弓置換もできる症例があります。 5例では術後経過観察でアーチの巻き込みは見られなかったが.この方法は確実かつ確実に内皮破裂を修復しなければ.内皮破裂がさらに拡大することになり.縫合時に内皮が破れて全アーチ置換となった症例があった。 A型大動脈が下行大動脈の近位内皮破裂を伴う場合.3つの手術法を適用した。まず.下行大動脈の真の内腔に開放的に設置した人工血管で内皮破裂を塞ぐ象の鼻手術（10例）.この方法では術後70％の患者で下行大動脈梗塞内の血栓を認め.再手術を回避したとの文献報告がある［7］.次に下行大動脈の内皮破れを修復するのにフェルトシートにしたが（3例）この方法では下行大動脈内皮破れの修復にのみ使用できた。 3例では.この方法は.他の方法では適切に修復できない小さな亀裂がある場合にのみ使用できた[8]。第3に.術中人工血管ステントを適用したもの（6例）で.まず術中に下行大動脈の直径を測定し.この直径より1～2mm大きい人工血管ステントを選択して下行大動脈に埋め込み.内膜亀裂を塞ぐ。この方法が現在最も簡単で効果的とされている[9]。 DeBakey I型大動脈瘤の30％近くが下行大動脈の近位部破裂を伴うため.半弓部置換や全弓部置換のみでも30～50％の症例は下行大動脈瘤を残す。 このような理由から.昨年からDeBakey type I coarctationの患者さんには下行大動脈に腔内ステントを留置し.弓部の内膜破裂がない方には半弓部置換のみ.弓部の内膜破裂や鎖骨下動脈に近い下行大動脈の内膜破裂がある方には全弓部置換をルーチン的に行っています。 この方法が下行大動脈内の血栓症を促進し.二次手術を回避するのに役立つかどうかは.現在も追跡調査中で.症例数が増えればより確実なものになると思われます。
大動脈弓の手術の死亡率は10％程度ですが.急性A型動脈瘤がある状態で弓を手術すると.死亡率は20％に達します。 私たちのグループ75例の総手術死亡率は6.7％で.そのうち急性閉塞や急性心不全による緊急手術や期間限定手術が28例で.死亡例は4例（14.3％）.選択手術が47例で.手術死亡率は2.1％に過ぎませんでした。 本グループの手術死亡率が比較的低かった主な理由は.海外文献の報告と比較して.患者の年齢が低かったこと（本グループの平均は49.3歳）が関係していると思われる。 術後の主な合併症は呼吸不全と腎不全であった。 呼吸不全の主な原因は.DHCAに加え.ほとんどの患者で術前の長期喫煙が関係していると思われる。 また.腎不全は大動脈瘤のほか.DHCAと同様に術前の長期高血圧が関係している。 術後管理としては.術前の基礎血圧と術後の低血圧（100～120mmHg）コントロールに留意する必要がある。 術前の長期高血圧者では.腎灌流不全に陥りやすく.尿量や腎機能に影響がある場合が多い。 また.このグループでは9例が術後に精神神経系の合併症を発症したが.主に精神医学的な異常であり.頭蓋内穿刺出血が証明されたのは1例のみであった。 したがって.DHCAやRCPを適用する場合は.右頸静脈圧を≦25mmHgに厳格にコントロールする必要がある。 術後の精神症状については.一般に対症療法で後遺症なく治癒することができる。
また