大動脈弓を含むB型大動脈解離に対する従来の手術戦略は.遠位大動脈弓と下行大動脈を置換するもので.しばしば深部低体温による循環停止や大腿動脈迂回が必要となり.複雑な手術と一定の合併症を引き起こす [1]. 近年.B型大動脈瘤の分離に大動脈の内腔分離術が広く用いられ[1,2].従来の手術と比較して手術死亡率や合併症率が大幅に低下しています。 また.大動脈弓の枝血管バイパス手術と大動脈の内腔治療を組み合わせたハイブリッド法[3,4]は.大動脈弓を含むB型コーカクテーションの治療法として.シンプルで安全かつ有効な新しい方法を切り開きました。 本稿では.当科で過去1年間に大動脈弓部巻き込み型B型coarctationに対して行ったハイブリッド手術の経験と.短期間の経過観察の結果をまとめたものである。 1.材料と方法 当科では2009年12月から2010年9月までに10例のB型急性大動脈解離を認め.うち3例が大動脈弓を巻き込んだ。 2例は左鎖骨下動脈根元付近のZ3領域.1例はZ2領域であった（図1参照）。2例は長年の高血圧の既往があり.1例は長年の慢性腎不全と腎性高血圧で入院前に腹部間欠透析で治療を受けていた。3例は入院後大動脈CTAにより急性大動脈解離B型と確定診断された。 3名とも脳血管のCTAを行い.willis loopと左右の脳底動脈が良好に連絡していることが示唆された。 図1：大動脈弓のゾーン：Z0ゾーンには上行大動脈から宿敵動脈開口部遠位部まで.Z1ゾーンには宿敵動脈開口部遠位部から左総頸動脈開口部遠位部まで.Z2ゾーンには左総頸動脈開口部遠位部から左鎖骨下動脈遠位部まで.Z3ゾーンには左鎖骨下動脈開口部から2cm遠位の下降大動脈.Z4には左鎖骨下動脈開口部から2cm遠位の以下の降下大動脈。 すべての患者は.完璧な術前準備の後.段階的ハイブリダイゼーションが行われた。 第1段階では頭頸動脈バイパスが行われた。この手術は全身麻酔.脳オキシメトリーモニター下で行われた。 このうち2つの手術では.左総頸動脈（LCCA）と左鎖骨下動脈（LSA）をバイパスするために.それぞれ左胸鎖乳突筋の内側と左鎖骨下に小さな切開を加えて.LCCAとLSAを露出し.LSAを側壁クランプして縦切開し.8mmの人工血管を5-0のポリプロピレン縫合で配置された ( Hemashiled, Boston Scientific Co., USA）をLSAに挿入した後.人工血管の他端を鎖骨の後ろから左頸部にトラバースさせ.胸鎖乳突筋の後ろで同様に人工血管をLCCAに吻合しました。 脳内オキシメトリー（INVOS cerebral oximeter 5100B, Smanetic Corporation, USA）は手技中モニターされ.有意な変化は見られなかった。 DSAガイダンスのもと.内腔修復にHercules straight tubular overlapping stent (Shanghai Minimally Invasive Medical Devices Co., Ltd.) 30-34 X 160 mmを使用した。 ステントはLSA開口部を完全に覆うように開口した（図2B参照）。 もう1例は.上行大動脈.LSA.LCCAをバイパスするもので.胸骨を第2肋間で切断し.右内乳腺動脈を温存.左内乳腺動脈を切断・縫合.胸腺と宿直静脈を分離.上行大動脈.宿直動脈.LSA.LCCAを完全に露出.LSAは側壁でクランプ.8mm人工血管をLSA端にポリプロピレン縫合5-0で吻合.他の8mm人工血管はLCCA端に同様に吻合された。 側壁クランプで上行大動脈を部分的に遮断し.2本の人工血管の近位端を4-0ポリプロピレン縫合糸で上行大動脈壁に吻合した。 術中の脳内オキシメトリは，手術中も有意な変化はなかった． 術中の上行大動脈血管造影では.近位アンカーポイントがZ1とZ2の接合部に位置し.前方のベアステントはZ0ゾーンに達し.ステント腹膜がLSAを一部覆い.LCCAを一部覆っているブリッジ血管が開存していた（図3参照）。 2.結果 全例が術後順調に回復し.在院日数は17日（12～25日）であった。 初期の経過観察では.1例は術前の慢性腎不全とヨード造影剤の腎臓への毒性副作用を考慮して術後6ヶ月のみCTAで検討し.残りの2例は術後1.3.6.9ヶ月にそれぞれ大動脈CTAで検討したが.その結果.いずれの内腔ステントも変位せず.エンドリークは発生しなかった。2例は頸部にバイパスブリッジ血管があり.血管ドプラによりブリッジ血管のピーク流速をモニターした（図3）。 1例では，II期手術後に左上肢のしびれが認められ，腕神経叢損傷の可能性も否定できず，メチルコバラミンとフラチアミンによる2週間の治療により症状は消失した。 Bavariaらは.TEVARの死亡率が2％.術後合併症率が3％であったのに対し.従来の外科的治療による死亡率 であったのに対し.従来の外科治療では死亡率11％.術後合併症率15％であり.TEVARはB型大動脈梗塞に対してより安全で効果的な治療法であることが示唆されました[1]。 しかし.B型大動脈瘤の破裂は.ほとんどが下行大動脈の起始部に位置し.しばしば大動脈弓を巻き込み.この場合の近位固定帯（P LZ）の長さが不十分なため.内腔治療後の動脈瘤破裂の主因であるステント装着部内漏出（I型エンドリーク）の多発に直結しており［5］.一方.上弓血管バイパスにより近位固定部を延長して.その分 の可能性がある[6]。 現在.様々な弓部血管バイパスが利用可能であるが.近位固定帯を延長し.TEVARの合併症を軽減することが一つの目的である。 アンカレッジゾーンの最適な長さはまだ議論の余地があるが.現在ほとんどの研究では1～2cm以上と考えられており[7,8].弓上枝血管バイパスによる治療後は.アンカレッジゾーンは元のものから少なくとも2cm増加する。近位アンカレッジ部位の選択により.大動脈の弓上枝血管バイパスの様式が決まり.Z2またはZ3ゾーンにおける大動脈巻き込みだけをカバーし.左総頚動脈または上行大動脈から左鎖骨下枝血管にのみ.そのようなバイパスが必要である。 このアプローチは.図4に示すように.大動脈上デブランチング[9,10,11]とも呼ばれます。 大動脈上血管にアクセスする最も簡単な方法は.頸部を切開して手技を完了することです。 これにより.開胸が回避され.一方では胸部合併症の発生率が低下し.他方では出血や回復時間が短縮されます。 左右の総頸動脈のバイパスを局所麻酔で行うことも報告されている[12]。 頸部切開に加えて.正中胸骨切開だけでなく.横胸骨切開やL字型左胸骨切開も大動脈弓を良好に露出することができ.特に2本以上の弓上枝をバイパスする必要がある場合は.末梢神経血管の損傷を軽減することができます。 [Rizvi AZらは.51の研究のメタアナリシスから.LSA閉鎖後のこれらの合併症の可能性は低いと結論付けています[16]。 LSAバイパスは上記の合併症を減らすことができ.選択の適応は.a.左手優位.b.左椎骨動脈優位.c.右椎骨動脈の形成不全または後天性狭窄.あるいは閉塞.d.左乳腺動脈優位.e.左上肢動脈に永久動静脈瘻を有する患者（血液透析患者）はすべて左鎖骨下-左総頸動脈バイパスが強い適応である 左鎖骨下-左総頸動脈バイパスの強い適応がある [17] 。 American College of Vascular Surgeonsのガイドラインでは.TEVARにLSA閉鎖が必要な場合.術前のバイパスを推奨しているが.強いエビデンスに基づく根拠はない（GRADE 2.レベルC）[18]。 当グループでは3例とも左鎖骨下動脈バイパスを施行した。 大動脈弓部を含むB型陥没に対するハイブリッド術では頭頸部幹の部分的あるいは完全な遮断が必要であり，ウィリスループは50％と変動が大きい[19]ので，術前に脳血管CTAを行って左右の脳血管の側副血行を良好にし，術中の脳低酸素による周術期の脳血管障害や起きていない片麻痺を回避する必要があります。 近赤外線脳酸素計（NIRS）を用いて術中に脳血中酸素を綿密にモニタリングすることで.心臓血管外科手術.特に大血管手術において脳卒中や虚血性脳症の発生を抑制できることが多くの臨床報告で示されている［20，21，22］。 術中に脳低酸素が発生した場合は.脳虚血を防ぐために腔内シャントを設置する必要がある[23]。 これらの対策により.ハイブリダイゼーションの神経学的合併症は.従来の「象の鼻手術」よりもはるかに低くなっている[24]。 4.結論 ハイブリダイゼーション法は.大動脈弓を含むB型大動脈瘤の治療法として.シンプルで安全かつ有効な新しい方法である。 弓部の血管の迂回は.アンカーゾーンの範囲に依存するため.迂回と手術アプローチの最適化にはさらなる研究が必要であり.長期成績にはさらなる経過観察が必要である。
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