性器ヘルペス 1.病態 単純ヘルペスウイルス（HSV）は.最初に発見されたヒトヘルペスウイルスである。 HSは.環状に存在する二本鎖の直鎖DNAウイルスで.ヒトヘルペスウイルスのα亜科に属し.その宿主はヒトしか知られていない。 直径は約150nmで.構造的には.150kb長のゲノム.162ペプチドのキャプシド.宿主細胞膜の様々なウイルス特異的糖タンパク質を含む脂質キャプシドの3つの部分に分けられる。 gGは.HSVをHSV-IやHSV-2と区別する抗体を誘導する型特異的なタンパク質である。HSV-IとHSV-2はともに性器ヘルペスを引き起こすが.約90％の症例でHSV-2が優勢である。 性器ヘルペスはHSV-2によって引き起こされ.ほとんどの場合.性的接触によって感染し.仙骨神経根に潜伏しています。 2.疫学 過去20年間に性器ヘルペスの発生率は急速に増加し.多くの国や地域で性器潰瘍の主要な原因となっています。 HS2感染の大部分は不顕性感染であり.臨床的な潜伏感染や潜伏感染として現れる。 性器ヘルペスの患者さんが主な感染源です。 有病年齢は20〜30歳で.女性より男性の方が多い。 再発型はより一般的で.ほとんどの再発は年に5回以上起こります。 再発型は症状が軽く.期間も短く.通常.全身症状はありません。 HSV-1感染症はHSV-2と重複して感染することがありますが.HSV-2感染症はHSV-1と重複して感染することはほとんどなく.近年.HSV-1による性器ヘルペスが増加しています。 HSVの血清学的研究により.HSV感染の有病率は先進国よりも発展途上国で有意に高いことが確認されています。 アフリカの一部の地域では.成人におけるHSV-2感染の有病率は.女性で約30％〜80％.男性で約10％〜50％である。 アジアの発展途上国では.一般人口におけるHSV-2感染の有病率は10％～30％であるが.日本では7％未満である。 北米および欧州における性器ヘルペスの年間発症率は.4％～25％です。 3.病原性 性交渉の際.正常な皮膚粘膜面と患者の皮膚高速粘膜面や分泌物が直接接触することでウイルスが正常な細胞に侵入し.細胞内で増殖・拡大します。 ウイルスは局所的に増殖し.感覚神経終末に感染する。 その後.ウイルスは感覚神経を逆行して神経細胞に達し.後根神経節に入り.短期間（2〜3日）複製された後.潜伏感染状態となる。 この時点では感染細胞は死滅せず.ウイルス遺伝子は抑制された状態で感染細胞内に存在し.細胞の生存や機能には影響がない。 数年.あるいは生涯にわたって使用することができます。 宿主の外傷.月経.免疫抑制などの条件が揃うと.ウイルスが活性化して後根神経節から放出され.皮膚や粘膜の細胞に感染して破壊し.潰瘍を形成することがあります。 ウイルスは細胞間に感染し.後根神経節に潜伏することができるため.体の免疫反応を大きく回避することができ.病変が再発するのです。 HSVの潜伏感染のパターンは.神経細胞へのHSVの侵入に続いて.重要な転写調節因子であるα遺伝子の発現が抑制され.複数の刺激によって潜伏ウイルスゲノムが活性化されて複製サイクルに入ることであると思われます。 ウイルスゲノムの完全な活性化には.ウイルスDNAのコピー数の増加に加えて.宿主の転写因子の関与が必要であり.ウイルスの複製活性化が感染につながるかどうかは.その株が複製に必要な遺伝子をすべて持っているか.それらの遺伝子が十分に発現しているかどうかにかかっている。 潜伏ウイルスが活性化するためには.DNAの複製が決定的な要因となる。 4.臨床症状 単純ヘルペスウイルスは.様々な皮膚・粘膜の感染症を引き起こす。 臨床症状には.一次感染と再発があり.HSVの一次感染では.しばしば重い症状を呈する。 性器ヘルペスには.原発性性器ヘルペス.非原発性HSV-2性器ヘルペスの初発（HSV-1感染の既往）.再活性化性器ヘルペスの初発（HSV潜伏感染）.再発性性器ヘルペス.免疫不全者または免疫抑制者の性器ヘルペス.不顕性・非症状性器ヘルペス.妊娠性器ヘルペスおよび新生児ヘルペスの8種類があります。 HSV感染症。 また.ヘルペスは.播種性HSV感染症.ウイルス性髄膜炎.脊髄神経障害.骨盤内炎症症候群などの様々な合併症を引き起こし.妊婦の性器ヘルペスは.子宮内HSV感染症や新生児HSV感染症の原因となります。さらに.ヘルペスは子宮頸がんの発生に深く関連しており.人工妊娠中絶後の不妊症や男性不妊症の重要な原因因子であると考えられています。 今回は.原発性器ヘルペスと再発性器ヘルペスに焦点をあてて解説します。 (1) 一次性器ヘルペス 10〜20％の患者が初感染後に一次感染の兆候を示し.潜伏期間は平均3〜14日で.局所症状が顕著に臨床症状として現れるとされています。 発疹は.しみのある丘疹状皮疹で始まり.局所に小さな水疱の集まりができ.2-4日後に破れ.表面的な潰瘍を形成し.痛みを伴い.局所的に痂皮になり治癒するまで2-3週間続く。 鼠径リンパ節腫脹の痛みを伴うことが多く.1～2ヶ月で治まり.触診では可動性のある痛みを伴う結節として現れます。 HSV-2に対する抗体は.一次感染後1週間以降.3〜4週間をピークに血中に現れることが多く.早期に血中抗体を検出しても陰性となる場合があります。 一次感染者の多くは一次感染の兆候を示さず.そのまま潜伏期に入ってしまうため.臨床的には陰湿な感染症である。 少数ではあるが.発熱.頸部硬直.羞明.頭痛などを示す無菌性髄膜炎の症状を呈し.脳脊髄液検査で異常な細胞やタンパク質を検出することがあり.女性に多く見られる。 (2) 再発性性器ヘルペス 再発性器ヘルペスは.性器ヘルペスの重要な感染源です。 患者さんは.症状が出て.病変が完全に治癒するまで性交を避ける必要があります。 再発病巣は小さく.新たな病巣は少なく.発熱や痛みなどの全身症状はあまり現れません。 病変部は1週間から10日程度で.瘢痕化することなく自然に治癒する。 性器ヘルペスの再発は.男性では初発から約4カ月で約50％.女性では8カ月で50％にとどまります。 -一般的に女性より男性の方が再発の頻度が高く.女性では再発した時の痛みがひどくなります。 性器ヘルペスの再発回数は平均して年に3～4回ですが.15％の患者さんは最大で8回以上再発すると言われています。 (3）3HSVⅠ2と発がん性 HSVⅠ2が子宮頸部に感染すると.子宮頸部の発赤.潰瘍.多量の膣分泌物などの症状があらわれます。 性器一次感染では.59％の患者さんで子宮頸部からHSVウイルスが分離されますが.再発性性器ヘルペスは8％の患者さんで子宮頸部からしか検出されません。 また.急性単純ヘルペス子宮頸管炎は.性器ヘルペス一次感染の唯一の臨床症状であることもあります。 HSV-2の抗体陽性率は.子宮頸癌患者では正常対照群と比較して有意に高い。 HSV-2は子宮頸癌の発生と関連しているかもしれないが.両者の明確な関連を確認する証拠は不十分である。 (4）HSV-2とHIVの関係 HSVに感染すると.性器の皮膚粘膜が破れ.潰瘍部に炎症性T細胞が凝集するため.HIVの感染に好適な条件となる。 HSV感染は再発しやすく.HIVにも感染しやすい。H IV陽性患者の血清HSV I2抗体は.HIV陰性患者よりはるかに多く.また.HIVに感染している患者には.HIVの感染が疑われる。 また.ゲイ男性ではHSV I-2に対する血清抗体がHIV抗体と正の相関を示し.性器部のHSV感染はHIV感染と関連する他の性感染症よりも高い確率でH IV陽性となる。 逆に.HIV感染による体の免疫力の低下は.HSVの感染過程を促進させることもあります。 性器ヘルペスの臨床症状としては.再発の多さ.罹病期間の長期化.症状の悪化などが挙げられます。 細菌や真菌の感染により.生殖器や口腔粘膜に進行性で悪化性の深いただれが生じることがあります。 (5) 新生児のHSV-2感染 妊婦の性器ヘルペス感染はまれであるが.妊婦は壊死性肝炎.血小板減少.白血球減少などの重篤な病態を起こしやすく.ウイルスは子宮頚部や胎盤を介して感染し.胎児病変を引き起こす可能性がある。 HSは産道を通って新生児に感染する可能性があります。 妊婦が性器ヘルペスに一次感染していると.出産時に母親の膣分泌物によって新生児の約50％が一次感染する可能性があります。 最初の症状は.生後4-7日目に現れる特徴的な疱疹性皮膚病変です。 新生児のHSV感染は.皮膚障害を伴わずに直接中枢神経系や肝臓などの内臓を侵すことがあります。 新生児HSV一次感染は.皮膚に感染徴候がないため.診断が困難な場合が多い。 出産時に性器ヘルペスを再発した場合.胎児は母体から抗体をもらっている可能性があるため.感染の危険性は低くなります。 5.臨床検査 （1）ウイルスの分離と同定：HSVに対する分離は診断を確定する確実な方法であり.細胞.ニワトリ胚絨毛膜を接種することによって行うことができる。 24〜48時間培養すると.細胞が肥大して丸くなり.巨大細胞や融合細胞が出現し.ニワトリ胚の絨毛膜に小さな盛り上がった白斑が見られることがあります。 ウイルス培養の陽性率は85～95％であり，他のHSV感染症の特異的診断法よりも高い。 (2) 血清学的診断：血清学的診断法としては.補体結合試験.間接血液凝固・血液凝固阻止試験.中和試験.酵素結合免疫吸着試験などが一般的に用いられている。 血清学的な結果は.臨床診断にはほとんど意味がない。 (3) 直接免疫蛍光法：病変部の粘膜や皮膚細胞を特異抗体で固定し.直接免疫蛍光法で検査する。 細胞内に明るい緑色の蛍光があれば診断可能だが.陽性率は高くない。 (4) 病変部の粘膜や皮膚の細胞塗抹標本をWright-Giemsa染色し.核内封入体や多核巨細胞を認めたら.HSV I-2感染と考えるべきでしょう。 (5) 分子生物学的手法：分子ハイブリダイゼーションやポリメラーゼ連鎖反応により.病変組織中のHSVDNAを直接検出でき.HSV感染を迅速.高感度.特異的に診断する方法の一つである。 病理組織学的には.細胞内および細胞間の水腫.表皮の水疱形成.バルーン変性が認められます。 多核巨細胞.核内好酸球性封入体を認めることがある。 7.診断と鑑別診断 不潔な性的接触やその他の密接な接触の履歴.典型的な症状や徴候から診断することができる。 必要に応じて.ウイルスの分離・培養.細胞塗抹標本の染色.ウイルス血清の検査を行ってください。 診断は.性的接触やその他の密接な接触の履歴.典型的な症状や徴候に基づいて行われます。 梅毒の硬性下疳は通常1個の硬い潰瘍で.無症状.鼠径リンパ節が硬く腫れ.梅毒血清が陽性であることが特徴です。 性器ヘルペスには治療法がなく.治療目的は罹患期間の短縮とHSVの再活性化の頻度の抑制です。 非環状グアノシン（ACV）はグアニンの誘導体で.HSVの複製リンクに作用してウイルスの複製を特異的に阻害し.性器ヘルペスの臨床治療に選択されている薬剤である。 積極的かつ十分な服用により.性器ヘルペスの罹病期間を短縮し.HSVの再発を抑制することができます。 前駆症状が現れたとき.または発症から2日以内に有効で.経口投与と静脈内投与があり.後者の方が一次感染患者に効果的です。 ファムシクロビルとバラシクロビルは.細胞内半減期が長いACVの類縁体であり.より長い間隔で投与することが可能です。 これらの薬剤は細胞毒性が低く.一般に重大な副作用はない。ACを静脈内投与した場合.腎実質内で結晶化し.一時的に腎不全を起こすことがあるので.点滴の速度を遅くする.十分な水分補給を行うなどの注意が必要である。 (1) 非環状グアノシン類似物質 (2) 免疫療法：インターフェロンやGM-CSFは.患者の免疫機能を高め.臨床症状を緩和するのに役立つとされています。 (3) 非ステロイド性抗炎症剤：抗炎症性疼痛はプロスタグランジンの合成を抑制し.NK細胞の殺傷能力を強化することができ.性器ヘルペスの再発を抑制し ACV.25mg.1日3回の経口摂取と併用して塗布することができます。 (4) 局所治療：二次感染を防ぐため.患者はゆったりとした衣服を着用し.患部を清潔に保つこと。 皮膚病変部への接触を避け.接触後はできるだけ早く手を洗うこと。 アシクロビルクリーム.フタルイミドクリーム.イミキモドなどの外用薬を1日4～6回.7日間病変部に塗布することができます。 (5) 予防：コンドームの使用により.女性の発症率は大きく減少するが.男性にはほとんど効果がない。HSVワクチンの予防・治療効果：ウイルスへの感染を予防する方法として理想的なのはワクチン接種である。 HSVワクチンも.当初の不活化ウイルスワクチンの研究から.遺伝子組み換えワクチンの時代へと移行し.生ベクターワクチン.生減衰ワクチン.サブユニットワクチン.DNAワクチンなどが広く研究されています。 より研究されているのは.生ベクターワクチン.生減衰ワクチン.サブユニットワクチン.DNAワクチンなどです。