術後の転移再発は.原発性肝細胞癌（HCC）の予後を悪くする大きな原因の一つです。HCCの再発の61.5％は術後5年以内に起こり.小さな肝細胞癌でも術後5年の再発率は43.5％とまだ高いのです[1]。肝細胞がんの再発は大きく2つに分けられ.第1に.元の病巣からのがん細胞の術前・術中の播種による肝内再発と肝外転移です。第二は.肝細胞癌の多中心性発生.すなわち.肝癌の根治切除後に新たな腫瘍が再発することである。文献[2]によると.肝細胞がん切除後2年以内の再発（術後最近発）は原発巣の転移播種が多く.術後晩発（術後2年以降）は多中心性発生で.治療後の予後は後者が前者より良好であると報告されています。肝細胞癌の術後再発の発見と診断には.術後の定期的な経過観察が必要であり.主に画像診断と血清腫瘍マーカー検査に依存するが.その中でも画像による早期診断が重要な位置を占めている。術後再発を早期に診断し.適時に治療することができれば.再発患者の生存率や予後を大きく改善することができる。本稿では.術後経過観察のための主な画像診断技術（超音波.CT.MRIなど）の特徴や応用価値について簡単にまとめてみた。1. カラー超音波検査は.術後経過観察のための最も重要な手段であり.また再発の早期発見と診断のための最も一般的な手段でもある。操作が簡単で.感度.精度.経済性が高く.放射能を含まない非侵襲的な検査として.中国のほとんどの病院で肝がんの早期発見と診断に広く使われています。カラードップラー画像は病巣内部の血流分布を観察できるため.肝癌の発見率と定性能力を向上させることができます。超音波検査は.直径1cm程度の肝細胞癌病変を診断することができ.高性能の超音波診断装置では.直径0.5cm程度の小さな再発肝細胞癌病変まで映し出し.明らかにすることができます。また.超音波検査は肝細胞癌の一般的な診断・鑑別法であるだけでなく.病変と大血管の相対位置や解剖学的関係.残存肝門部リンパ節への腫瘍播種・転移の有無.門脈本幹やその枝に癌血栓があるかどうかなども示すことができます。超音波造影は.強化超音波画像法とも呼ばれ.一般的な超音波をもとに静脈内に注入される一種のガスマイクロバブル剤で.腫瘍の微小血管網の血液灌流と分布をリアルタイムで観察でき.腫瘍組織の血流の動的変化をリアルタイムで検出できる.近年の超音波画像分野における重要で新しい診断方法である。超音波造影剤は.主成分が気体のマイクロバブルであり.ヨウ素アレルギー反応がなく.1回に必要な量も少なく.心不全や腎不全の患者さんにも耐えられる安全なものです。超音波検査は.病変部と肝実質部の血液の灌流と引き抜きの全過程をリアルタイムで観察できるため.肝灌流の様々な時相をよりよく識別でき.病変部への血液供給の特性をより正確に把握するのに役立つ。肝臓の占拠病変の質的診断がより正確に行えるようになります。肝細胞癌の早期診断や鑑別診断.特にラジオ波焼灼術（RFA）や無水アルコール注入法（PEI）などの局所治療の徹底度や局所再発の判断に大きな役割を果たすと思われます。 超音波検査は.経済性.簡便性.再現性.非侵襲性.非放射性などの利点を持ち.基本的に肝細胞癌病変の画像特性を反映できるため.高リスク患者のスクリーニングや術後フォローアップに好ましい画像診断法として使用できる。しかし.超音波検査の結果は検者の経験によって制限されやすく.肝横隔膜の上部に位置する小さな腫瘍や左外葉の遠くに位置する腫瘍は見逃されやすく.直径1cm以下の病変の検出率も低い。そのため.他の画像診断法を組み合わせて.診断の感度や精度を向上させる必要がある。 CTCTはHCC再発の検出と診断に最も重要な方法の一つである。肝細胞癌の大部分は肝動脈から栄養供給を受けており.CT多相強化検査では動脈造影剤が病変部に速やかに通過するため.急速な増強と高濃度が得られるのが典型的な特徴である。門脈相では.門脈から供給される肝実質が急速に強められ.病変部の造影剤は急速に引き抜かれ低濃度となる。このうち.小型肝細胞癌の検出率と定性診断率は.肝動脈相が最も高く.次いで遅延相.門脈相が低く.3相の組み合わせで病変の検出率と定性診断率を向上させることができます。3つのフェーズを組み合わせることで.病変の検出率や質的診断率を向上させることができる。門脈相は肝臓内外の血管構造を最も鮮明に映し出し.血管侵襲やがん血栓の有無の判断が容易です。動脈相二重撮影（動脈相前期と動脈相後期）は肝細胞癌の検出率と正しい診断を向上させることができ.動脈相二重撮影の動脈相後期は動脈相前期より肝細胞癌病変を見つける確率が高くなります[5]。ある研究では.小型肝細胞癌に対する多段式ダイナミックスパイラルCTスキャンの診断感度は97.5%-97.6%.顕微鏡的肝細胞癌（直径1cm以下）に対する診断感度は90%-95%であることが示された[6]。臨床では.病変がはっきりしない場合や.臨床的に肝細胞癌の疑いが強いがCTによる強調検査で陽性所見が得られない場合に.デジタルサブトラクションアンギオグラフィー（DSA）やヨードオイルCTを実施することがある。DSAは.血管造影血管以外の構造を縮小・除去し.撮影対象臓器の血管造影像を強調する画像診断法である。肝癌病変の多くは血液を多く含む病変であるため.DSAでは肝内腫瘍の染色が認められることになる。肝細胞癌の血管造影症状は.主に腫瘍血管と腫瘍染色であり.小型の肝細胞癌に特徴的である。大きな肝細胞癌の病変では動静脈瘻.すなわち動脈相での門脈染色を伴うことがある。選択的肝動脈造影は.肝細胞癌の診断に有効な方法であり.特に小型の肝細胞癌に対して高い感度で診断することができる。血管造影は診断的な役割を果たすだけでなく.手術に適さない一部の患者さんに対しては.血管造影時に直ちに化学塞栓療法を行うことも可能です。ヨードオイルCTは.DSAと同時に造影カテーテルから超液化ヨードオイルを直接注入し.術後4週目にCT検査を行います。CT強調マルチフェーズスキャンやDSAで検出されなかった病変が.ヨードオイルCT検査で検出されることもあります（図2.この患者は術後3年で原発性肝癌の再発を認めました。(その後.DSAとヨードCTを実施し.DSA時に肝右葉に直径1cmの腫瘍染色を認め.包括的治療後に原発性肝癌の再発と診断された）。しかし.選択的肝動脈造影やヨード油CTは侵襲的な検査であるため.ルーチン検査には含まれず.上記の非侵襲的検査で満足な結果が得られない場合にのみ検討する必要がある。 CTは肝細胞癌診断において最も一般的でルーチンな診断法であり.再発肝細胞癌の画像診断においても重要な位置づけにある。CTで強化された多相画像は.肝細胞癌病変の大きさ.数.形態.位置.境界.血液供給の豊富さ.肝内管との関係などを示すことができます。しかし.欠点は放射性であり.画像解像度.特に軟部組織解像度がMRIより低いため.小型肝細胞癌の検出率.感度はMRIよりやや劣る3。MRIは軟部組織の解像度が高く.マルチシーケンス.マルチパラメーターイメージングにより.より多くの病変を解析し.より多くの情報を得ることができます。MRIの拡張多相撮影と相まって.MRIは小型肝細胞癌（不顕性再発肝細胞癌を含む）の検出率や診断.鑑別診断においてCT検査より優位に立つ。技術の発展と進歩により.病変の詳細がより明確に表示され.画像はより鮮明に.スキャンはより高速になり.肝細胞特異的造影剤の適用により.小型肝細胞癌の検出率は大幅に改善されました。また.MRIは肝内血管や胆管構造を鮮明に表示できるため.腫瘍と肝内血管や胆管との相対位置や関係の把握.肝細胞がんの血管・胆道浸潤の診断に有用である（図3）。 近年.肝特異的MRI造影剤の研究・開発が急速に進んでいる。肝臓病変の検査用に開発された肝臓特異的造影剤は.大きく2つに分けられます。1つは.肝細胞に特異的に取り込まれ.胆管系を介して排泄され.肝細胞の機能状態や灌流特性を反映して病変の検出や特徴付けを容易にできる肝胆道特異的造影剤です。
もう一つの造影剤は.網状内皮細胞に特異的に取り込まれ.生体内で最も肝臓に取り込まれる酸化鉄粒子で.超常磁性酸化鉄強調イメージングとも呼ばれる。新しい造影剤を用いたMRIは.従来のMRI強調画像から得られる情報に加え.病変部の形態.血液供給.細胞の供給源や機能に関する情報を得ることができ.診断の感度や精度を向上させることができます。近年.MRI技術の発展により.肝閉塞.特に微小病変の検出感度.特異度.精度はスパイラルCT検査より格段に高く.小型肝癌の早期診断に有益である。今後.MRI造影剤の継続的な研究により.小型肝細胞癌に対してより感度の高い造影剤が開発され.小型肝細胞癌の早期診断におけるMRIの感度はさらに向上すると思われます。しかし.MRIの欠点は.金属体を有する患者には禁忌であることである4。近年.他の非核イメージング技術の進歩により.肝細胞癌の診断に放射性核種イメージングが用いられることは少なくなってきている。PET CTは新しい画像診断法として.分子レベルでの機能的な画像診断の特徴から.肝細胞癌の診断.予後.有効性にますます重要な役割を果たすようになってきている。複数のトレーサーを併用することで.肝細胞癌の診断におけるPET-CT検査の感度・特異度を向上させることが可能です。しかし.文献[9]によると.核種イメージング技術は.小さな肝細胞癌や高分化型肝細胞癌の診断には感度が低く.大きな肝細胞癌や転移性癌には感度が高いことが分かっています。現在.肝細胞癌のルーチンの画像診断法としては使用されていない。 結論として.肝癌診断のための様々な画像診断法を比較すると.カラー超音波検査は安価でアクセスも容易で手術も便利なため.治療後のフォローアップや再発の早期発見には第一選択となる。MRIは軟部組織の解像度が高く.病変の検出率も高い。技術の発展と新しい造影剤の研究開発により.肝細胞癌.特に小型肝細胞癌に対するMRIの診断感度および特異度はCT検査のそれを上回り.現在.肝細胞癌の患者に対してまず強化MRI検査を選ぶ臨床医が増えている[10]。超音波検査による診断の見落としを減らすために.AFPが異常に上昇していても超音波検査で検出されない場合は.一般的にさらにCTまたはMRI検査を行うことが推奨される。また.AFPの異常上昇がない場合でも.年に1回程度.MRIやCTによるルーチンの検査が推奨される。放射性核種による画像診断は.肝細胞癌の診断と治療に重要な役割を果たしますが.小型の肝細胞癌の診断では感度が低く.ルーチン検査としては使用されていません。多くの画像診断法が進化する中で.臨床医は臨床診断の必要性を考え.適切な画像診断法を選択し.肝がん患者の早期診断と早期治療を向上させ.肝がん患者の生存率と予後をさらに向上させる必要があります。