ケトジェニックダイエット（KD）とは.高脂肪.中程度のタンパク質.低炭水化物の食事療法のことです。通常.身体のエネルギー供給は.主に食品中の炭水化物（糖質）.タンパク質.脂質の3大栄養素から行われ.そのうち炭水化物は全体の約50～60％を供給しています。kDでは.身体のエネルギー供給を主に脂質（90％）.タンパク質と炭水化物から10％に変え.カロリーは一般に同年代の推奨標準値の75％に制限されます。ケトン体.脂肪酸の上昇や解糖の低下など.全身に直接的に変化をもたらす。 KDは100年近く前から難治性てんかん（RE）の治療に用いられてきましたが.新しい抗てんかん薬（AED）の登場により.その臨床使用は徐々に減少しています。近年.難治性てんかん患者の増加や副作用の問題から.KDは再び臨床家の注目を集め始めています。小児てんかんの治療におけるKDの臨床使用は成熟してきているが.成人てんかんの治療におけるKDの使用はまだ比較的まれである。改良型KDの出現により.成人REもこの治療法を適用するようになりました。国内外の報告により.KDは成人リューマチに対して一定の効果があり.ケトン体濃度とは相関がないことが確認されています。 KDの分類 1. 古典的KD：脂肪と炭水化物.タンパク質の重量比（＝ケトジェニック比）が4：1.すなわち.タンパク質と炭水化物1gに対して脂肪3gを含み.脂肪1gで9キロカロリー（Kcal）.タンパク質と炭水化物1gでわずか4Kcalの食事.主に子供に使用される。3：1ミルクは乳児に使用される 脂肪成分は主に長鎖トリグリセリド（LCT）である。 2.中鎖トリグリセリド（MCT）の食事：脂肪は主にMCT（60％）.MCTはケトン体を生成する可能性が高く.一度子供や青年で使用されますが.いくつかの子供のための胃腸の炎症と嘔吐.下痢.腸のけいれん.およびその後3からMCT.40％からのエネルギーの30％がある変更MCT.変更アトキンスダイエット（MAD）です。脂肪と炭水化物.タンパク質の重量比は1~2:1.1日の炭水化物摂取量は10~30g.最初は子供で10g/d未満.大人で15g/dから始めて.毎月徐々に炭水化物の量を増やして.厳密にカロリー.タンパク質と量を制限しない。 患者にとって受け入れやすく.青年や大人の患者が使用するとより有利になる。 4.低血糖値治療（LGIT）：ケトジェニック比率は0.6：1で.主にレンズ豆.全粒パン.加工オートミール.オリーブオイル.グレープフルーツ.キュウリなどグリセミック指数（GI）が50より低い食品の摂取に依存する。炭水化物の摂取量は10%~15%でよい。 近年.国内外の一部の医療機関で成人のREにKDを適用した臨床研究が行われているが.成人のREと小児のREに適用した場合.KDは同等の効果があり.成人もKDに耐えられること.特にMADに耐えられることが判明している。また.成人REよりも青年REの方が若干有効であり.発作症候群や発作の種類の違いはKDの有効性に大きな影響を及ぼさないことがわかりました。 KDの開始方法 KDは医師の指導のもと.約1週間の入院と観察から始まります。ここでは.MADの忍容性が良好な成人RE患者を対象に.MADの一例として食事療法変更の開始過程を紹介する。入院当日から炭水化物の摂取を減らし.できれば摂取せずに.肝腎機能.血糖値.脂質.電解質.血便・尿便ルーチン.微量元素.副甲状腺ホルモン.免疫グロブリンと補体.心筋酵素プロファイル.血液タンデム質量分析.腹部超音波（両腎・尿管・膀胱・肝・胆嚢・膵・脾）.ECGなどの検査で改善しながら.患者さんは入院を開始します。入院2日目には.基本的に検査結果が出た後.患者の全身状態を把握し.禁忌を除外し.その夜から絶食（子供はKD開始時に12～48時間絶食しないと早くケトーシス状態になることが多い）.飲酒可能な状態にします。絶食した夜は.21時から6時間おきに血糖値と血中ケトン体を測定する。臨床観察では.成人で血中ケトン体が0.5mmol/L以上で効果が出始める（小児は2mmol/L以上の血中ケトン体が必要）.重症低血糖がある場合は適時治療が必要である。3日目からMADの正式な給餌が始まり.その日のカロリーは総カロリーの1/3.4日目は総カロリーの2/3.5日目から全量となり.明らかな消化器反応がなく.MADに耐え.血糖値.血中ケトン体が安定し.7日目までMADの計算方法を習得したら退院可能である。炭水化物は最初の1ヶ月は15g/日に制限し.1ヶ月後に20~30g/日に徐々に増やすことが可能である。マルチビタミンとカルシウム錠を補充し，尿中ケトン体を週2回検査（3+以上が望ましい），体重を週1回測定する。最初の3ヶ月のフォローアップでは.月1回.血中脂質.血液ルーチン.肝臓・腎臓機能.微量元素などを確認する必要があります。3ヶ月のフォローアップは3-6ヶ月に延長することができ.泌尿器科超音波検査や心電図などとともに選択的な血液検査が行われる。3ヵ月後にMADの有効性を評価し.効果がない場合はMADをゆっくり中止することができる。KDの副作用 利用可能な限られた研究データでは.重篤な副作用は見つからず.報告された副作用のほとんどは小児におけるものと同様です。消化器系の副作用（嘔吐.腹部膨満感.下痢）は.特に患者さんの中には.消化器系の副作用に耐えられず.KDの継続投与を断念される方もいらっしゃいます。高コレステロール血症.脂質異常症.アテローム性動脈硬化症.多くの患者は.心血管疾患の二次的な合併症の発生を恐れて.KD治療を受けることを躊躇しています。便秘.脱毛.体重減少.月経障害.眠気.疲労.ビタミン・ミネラル不足など。腎臓結石.過度のケトーシス.尿中カルシウムやクレアチニン比の上昇によるアシドーシスなどに関する報告はない。しかし.成人REにおけるKDの適用により.集中力.より流暢な表現.幸福感や生活の健康状態の改善.気分の向上などの効果が認められた研究もある。 副作用のほとんどは治療や予防が可能である。高脂血症は食事中の飽和脂肪酸の割合を減らし.不飽和脂肪酸の割合を増やすことで正常化し.体重減少は摂取カロリーの追加で増やすことができ.カルシウム.亜鉛.セレン.ビタミンDの補給でビタミンやミネラル不足を防ぎ.クエン酸カリウムの服用で腎臓結石の予防が可能である。 糖尿病.高血圧.心血管疾患.末梢血管疾患.高脂血症.腎結石.悪性腫瘍.慢性肝・腎疾患.ミトコンドリア病.脂肪酸代謝障害などを併発している成人RE患者にはKDは推奨されていない。成人のREにKDを適用した症例は少ないが.それでもより優れた抗てんかん効果を示している。成人のてんかん患者において.KDが持続的な抗てんかん効果を有するかどうか.また.KDによって他の副作用が生じるかどうかについては.依然として長期間の観察および研究が必要である。臨床医は.ケトジェニック・ダイエットの抗てんかんメカニズムを利用して.患者の標準的な管理を強化し.低炭水化物.高脂肪食をアドバイスすることができます。KDの良好な有効性から.発作の初期段階から開始することが予想され.外科的適応のない成人RE患者には.禁忌を除外した上でできるだけ早くKDによる治療を行うことが推奨されます。