鼓膜形成術は.耳鼻咽喉科医が行う最も一般的な手術の一つです。 鼓膜穿孔の移植修復は.鼓膜腔の空気を含み音を伝える構造体である鼓膜は.その内面に広範な支持面や血管新生組織を持たず.位置の固定と栄養血液供給のために主にその縁に依存しているので.他の部位の皮膚組織移植よりも難しい技術であると言える。 また.鼓膜腔の表面を覆う粘膜には呼吸機能があり.鼓膜腔の正常な機能と構造を維持するためには.良好な咽頭換気に頼らざるを得ない。 これは.鼓膜修復の成功を左右するユニークな解剖学的・生理学的基盤である。
単純な鼓膜穿孔の場合.広く用いられている手術方法は顕微鏡修復で.外耳道や耳の後ろをさまざまに切開し.外耳道にフラップをめくる必要があります。 この手術は従来.病院で行われており.技術的・設備的な要件から.初歩的なレベルではまだその実施に限界があります。
内視鏡的鼓膜修復術の手術適応や症例選択基準は.従来の顕微鏡的鼓膜修復術と共通の特徴を持つ一方で.独自の特徴や要求があり.中心部や中小の穿孔の修復に最も適しています。 辺縁部や大きな穿孔に対しては.鼓膜輪と外耳道フラップの分離を穿孔を介して反転させることで移植床を行うことができますが.片手操作などの要因に影響されやすくなります。
内視鏡的外耳道軟骨形成術-鼓膜
手術手技
(i) 手術のための耳の準備
1.外耳道の準備：伸びすぎた耳毛を切り落とす。
2.外耳道の局所薬洗浄：手術の2-3日前から1日1-2回.4％ホウ酸点耳薬と小さな耳かきで外耳道を洗浄します。 そして.耳垢の掃除にも気を配る。
(ii) 患者を仰向けに寝かせ.頭を健常な耳の側に45度回転させる。頭を包んで髪を固定し.耳と外耳道の周りを消毒し.タオルを敷く。
(iii) 麻酔
1.表面麻酔または局所麻酔を行う。
協力的な成人や年長児には.1％ダイカイン錠や鼓膜表面に貼る小さなスティックで表面麻酔が可能です。 痛みに敏感な人には.1％リドシンに1：100000エピネフリンを加えて耳介周囲神経浸潤麻酔を行うことができます。
2.小児およびごく少数の成人に対する全身麻酔。
(iv)外科的手術方法
スクリーン軟骨の準備
切開は通常.同側の耳介に行われます。 耳介の自由端で切開するため.最も便利ですが.手術痕が残るため.美容上のインパクトはあります。
皮膚と皮下組織を丁寧に分離して耳のスクリーンの軟骨周囲を露出させ.皮膚に近い部分を切開して軟骨周囲を分離し.切り落とします。 軟骨が露出すると炎症を起こす可能性があるため.注意しながら皮膚を縫合します。 軟骨を除去した後の治療は.側頭筋膜の場合と同じです。
利点：方法が簡単で.ヘアラインの皮膚の準備が不要であり.外来処置に適している。 唯一の欠点は.使用できる材料が限られており.通常は耳の片側分しかなく.切除の際に耳を傷つけないように特に注意する必要があることです。
(2)移植の手順：移植を行う手術は大きく3つのステップに分けられます。内視鏡を導入し.テレビのビデオシステムに接続し.外耳道から行う手術です。
まず.移植床の準備として.残っている鼓膜の上皮をできるだけ小さな曲がったフックで注意深く取り除きます。
除去した上皮はワニ口鉗子や小型ピペットで取り除き.残った鼓膜の内面を穿孔から小型の直角ヘラで丁寧に削り取る。 術後の鼓膜絨毛膜の形成を防ぐため.移動する上皮はすべて除外して除去します。
ステップ2：鼓膜腔を支持体で満たす 適量のゼラチンスポンジのペレット（抗生物質またはホルモン剤）を.移植片の支持体として鼓膜腔に挿入する。
この方法は.外耳道のフラップを切開する必要がないため.移植片の支持はすべて鼓膜腔内のゼラチンスポンジに依存し.そのため.鼓膜の通常の傾きでは鼓膜後上部に多く配置する必要があることが多いため.ゼラチンスポンジの配置量は十分でないと.移植片が移植床に付着せず.術後に反転.崩壊.穿孔が起こりやすくなります。
耳管の開口部に装着することは最小限にとどめること。 ゼラチンスポンジを入れる際には.鈍い直角の曲がった針を用いて.穿孔から鼓膜腔内にスポンジを廃棄し.穿孔から段階的にゼラチンスポンジペレットを鼓膜残留インプラント床の内側に押し込むことができます。
ステップ3：穿孔のサイズと形状に合わせてグラフトを配置し.グラフトをカットして.グラフトとインプラントベッドが2mm以上重なるようにします。つまり.グラフトのサイズが穿孔に対して不十分で.オーバーサイズ.特に前方の反射により耳管が閉塞する可能性を防ぐためです。
手順としては.穿孔した鼓膜の表面を覆い.鼓膜の内側と支持するゼラチンスポンジの間に.穿孔の縁に沿って小さな鈍角の鉤と目針を使って徐々にグラフトを埋め込んでいきます。 配置後.小さな直角かぎ針でグラフトと移植片の間の隙間を探りながら位置を調整し.もしあればグラフトをめくって追加のゼラチン・スポンジ・ペレットを充填します。 ゼラチンスポンジを接合部の外側に置き.外耳道をヨウ素紡績ガーゼの小片で充填して固定する。
特殊な症例における外科的管理。
(1) 残留マージンの少ない大きな鼓膜穿孔の場合.インプラントベッドを可能な限り保存する。 この時.細い直針（例えば22ゲージの注射針を自作置換に適した角度に曲げることができる）を用いて穿孔縁に沿って全層穿刺しスタンプマージンを形成した後.曲がった鉤針を用いて上皮を穿孔に沿って円状に取り除き.エペンチョペンチで除去できる；この方法は不注意による鼓膜残留物の裂傷と過剰な除去を防ぐのに有効である。
(2）鼓膜輪だけが残っている穿孔の場合.特に前方にある場合は.使用する手技が適切である限り.処置は禁忌ではないはずである。 この場合.鼓膜輪の内面および周囲の鼓膜粘膜を削り.必要に応じて直角クロシェットや直角粘膜ナイフを用い.穿孔した侵入口から外管皮膚とともに鼓膜輪を持ち上げ.適切なインプラント床を形成することができる。
(3) ハンマー骨茎が近い.または露出している場合の移植床の処置 ①内外植法：近い.またはあまり露出していない場合は.その下に移植床を置かないようにする。 この場合.直角かぎ針や直角ストリッパーを使用して.穿孔部の縁から手を入れ.ハンマー骨茎の表面に残っている鼓膜を徐々に持ち上げ.2mm以上のインプラントベッドを形成することが可能です。 これは.グラフトを所定の位置に支えるのに役立ちます。 より露出したハンマー骨茎（腎臓形の穿孔）には.露出したハンマー骨茎に相当するグラフト筋膜に細い放射状の「V」字型の切り込みを入れ.眼科用鋏で切断することが可能です。 穿孔の発生を防ぐため，切り込みはあまり深くない方がよい。
(4) 術前の耳管機能障害に対しては.軟骨軟骨膜修復術が推奨される。
(5) 外耳道が狭い場合や曲がっている場合は.直径の大きな耳鏡が使用できる。 海外では.外耳道を固定するための支持枠を取り付け.怪我をする可能性を低くしているところが多いのですが.国内での適用は報告されていません。 筆者の経験では.耳鏡の使用は調整に余分なステップを加えることになりますが.内視鏡の使用経験をある程度積めば.外耳道の切開を追加する必要はなくなります。
外科的考察
1.適切な硬性チューブ内視鏡を選択し.状況に応じて使い分けることで.狭い場所での柔軟な運用を実現します。
2.外耳道への局所麻酔薬の注射は.外耳道が腫れてスコープが届かなくなったり.外耳道の表皮が傷ついて血腫や出血を起こすことがあるので.皮下ではなく骨膜下に注射すること。
3.不適切な取り扱いにより.外耳道.鼓膜.さらには送信構造物を不用意に傷つける可能性を防止する。
4.角度のついた内視鏡を使用する場合.視野軸が真正面ではないため.鼓膜と鼓室との距離が非常に小さくなり.誤って周囲の構造物を傷つけやすくなります。 特に.画角60o以上の内視鏡の使用には注意が必要で.直接肉眼で監視してミラーの進入を誘導する必要があります。
5.スコープに入るまでの時間が長すぎると.めまいを起こすことがあるので注意が必要です。
術後のフォローアップ治療
1.術後2週間は抗生物質を内服する。
2. 手術の2週間後.外来で外耳道のヨードホルムガーゼを除去する。
2週間後.鼓膜表面のゼラチンスポンジのほとんどは完全に吸収または液化されていないため.小さな耳かきで取り除くことができます。
4.定期的に新しい鼓膜と移植片の血液供給の形態と特性の変化を観察する。
5.新生鼓膜の侵襲や閉塞が生じた場合.術後1ヶ月でValscovaや限定咽頭ブローを行うようお願いすることがあります。 重症の場合は.空気注入のためのマイクロニードル穿刺や.チューブの留置など.さらなる治療が必要です。
6.鼻.上咽頭.上気道の急性期には.積極的な治療.局所止血剤.全身性薬剤を使用し.鼻をかむことは禁止する。
7.術後の聴力状態を確認する。通常.術後3ヶ月で新しい鼓膜が正常な鼓膜の形に近づき始める頃である。
8.鼓膜が治癒しない場合や治癒後に再度穿孔した場合は.原因を究明し.移植のための条件を整え.3ヶ月以上観察すること。
9.また.新しい鼓膜や移植片は.術後も内視鏡で長期間経過観察する必要があります。