I.便秘診断の背景と治療プロセス
便秘とは.主に便の乾燥.排便困難.排便不完全感.排便回数の減少を指す。 便秘は.消化管疾患.消化管を含む全身疾患.多くの薬剤など.さまざまな病因によって引き起こされる一般的な症状である。 多くの便秘は器質的な原因がなく.Rome IIの機能性消化管疾患（FGID）では.便秘関連疾患には機能性便秘.骨盤底排便障害.便秘型過敏性腸症候群が含まれるとされている。
機能性便秘は.器質的原因や薬理学的要因を除外する必要がある。 骨盤底排便障害は.機能性便秘の基準を満たし.骨盤底排便障害の客観的証拠がなければならない。 過敏性腸症候群の便秘型は便秘が特徴である。
食生活構造の変化や精神的・心理的・社会的要因の影響により.便秘は人々のQOLに深刻な影響を及ぼしており.大腸がん.肝性脳症.乳腺症.老人性痴呆症などの一部の疾患の発生に重要な役割を果たしています。急性心筋梗塞.脳血管障害などにおける便秘は.生命事故につながることさえあります。便秘の一部と痔.裂肛などの肛門疾患は密接な関係があります。 便秘の一部と痔や裂肛などの肛門疾患は密接な関係がある。
北京市の18～70歳の成人を対象とした無作為・層別・段階別調査によると.慢性便秘の有病率は6.07％で.女性の有病率は男性の4倍で.精神医学的要因が高リスク因子の1つであった。 その過程のどこかに障害があると便秘になる。 慢性便秘の診断には.便秘の病因（および誘因）.便秘の程度およびタイプを含める必要がある。 便秘に関連する病変の範囲（結腸.肛門.または併用する上部消化管）.関与する組織（ミオパチーまたは神経障害）.局所構造異常の有無.および便秘との因果関係の知識は.治療の立案および転帰の予測に有用である。
便秘の重症度は軽度.中等度.重度に分類できる。 軽度とは.症状が軽く.生活に支障がなく.薬物療法を必要とせず.一般的な治療で改善できる.または薬物療法を減らすことができるものを指す。 重症とは.便秘の症状が持続し.患者に異常な痛みがあり.生活に深刻な影響を及ぼし.薬を止められないか.治療が無効である場合を指す。 中等度はこの2つの中間に位置する。 いわゆる難治性便秘は.出口閉塞型便秘.大腸虚弱型便秘.重症便秘型過敏性腸症候群（IBS）などに見られる重症便秘であることが多い。
慢性便秘の基本的なタイプは緩慢便秘と出口閉塞便秘の2つで.両者が組み合わさったものが混合型です。 腹痛や腹部膨満感を伴うIBSの便秘型も同様のタイプである。
便秘の診断：病歴からは.便秘症状の特徴（便の回数.便意.出にくさや不快感の有無.便の性状）.消化器症状などの随伴症状.基礎疾患.薬の使用状況などの重要な情報が得られる。 アラームサイン.腫瘍の家族歴.心理社会的要因にも注意を払った。 肛門疾患が疑われる便秘患者に対しては.しこりの有無や括約筋機能に注意しながら.必要に応じて肛門指紋検査を行う。
便検査と潜血検査は.ほとんどの便秘患者のルーチン検査に含まれるべき重要かつ簡単なルーチン検査である。
必要であれば.生化学的および代謝学的検査を行うべきである。 大腸内視鏡検査やバリウム浣腸は.器質的な原因.特に大腸癌の有無を判断するのに有用であり.原因がはっきりしない慢性便秘の患者には速やかに手配すべきである。 便秘のタイプを判定する方法はいくつかあるが.簡便結腸輸送検査では.不透明X線マーカーを投与してから48時間後に少なくとも1枚の腹部フィルムを撮影し（通常.ほとんどのマーカーはすでに直腸に到達しているか.排泄されている）.必要であれば72時間後にもう1枚のフィルムを撮影し.マーカーの分布を観察することで.低速輸送の有無を判定することができる。
実際には.大腸通過時間の測定は.特に排便の少ない患者ではあまり重要ではない。 5～6日間に1回と長くなると.下剤の服用や自己管理が困難になり.軽度から中等度の便秘の診断感度が低下する。 肛門マノメトリーでは.強制排便時の外肛門括約筋の逆説的収縮.直腸バルーン膨張後の肛門抑制反射の消失.直腸壁の知覚機能異常など.肛門機能障害の有無を確認することができる。 バルーン排出テストはバルーンを排出する肛門の能力を反映するが.バルーンはまだ直腸内の硬便と同じではない。
24時間大腸圧モニターで特異的推進性収縮波(SPPW)がない.起床時や食事時に大腸の反応がないなどの難治性便秘の中には.大腸の機能不全を示し.外科的切除が必要なものもある。 排便造影検査は.肛門の解剖学的および機能的変化を動的に可視化し.超音波内視鏡検査と組み合わせた肛門内圧検査は.肛門括約筋の機械的および解剖学的欠損の有無を明らかにする。 また.神経周囲潜時や筋電図検査によって.筋原性便秘か神経原性便秘かを区別することができる。
著しい不安や抑うつがある場合は.便秘との因果関係を調べる必要があります。
慢性便秘症では.排便の生理機能を回復させるための総合的な治療が必要である。 排便生理の教育を強化し.合理的な食習慣（食物繊維の含有量を増やす.水分摂取量を増やすなど）を確立し.良好な排便習慣を守り.活動量を増やすことが提案される。 下剤の選択にあたっては.薬剤の有効性と安全性.薬物依存性に注意する必要がある。 増量剤（小麦ふすま.サイリウムなど）や浸透圧性下剤（フォサマック.デュプイトレンなど）の使用を勧める。 中国で行われた機能性便秘に対するフォサマックのランダム化比較試験の結果では.排便回数の増加と便の性状の改善において良好な有効性が示された。
遅発性便秘に対しては.シサプリドやモサプリドなどのプロキネティック薬も追加できる。
刺激性下剤の長期使用や乱用は避けるべきである。 さまざまな独自の漢方薬には下剤作用があり.長期投与による副作用の可能性や独自の漢方薬の成分にも注意を払う必要がある。 糞便インパクションのある患者には.洗浄浣腸や刺激性下剤の短期使用を併用してインパクションを解除し.増量剤や浸透圧剤を使用してスムーズな排便を維持する。 ケフィアやグリセリンの坐薬には.便を軟らかくして排便を促す効果がある。
機能性出口の閉塞性便秘にはバイオフィードバックが用いられ.患者が要点を把握できるかどうかが成否を決める。
心理療法は特に重度の便秘患者に有効である。 外科的治療の前には.重篤な精神障害の有無.大腸以外の消化管の異常などに注意し.術前予測が必要である。
(2)器質的原因が疑われる場合には.器質的疾患.特に直腸腫瘍や大腸腫瘍の検査を行う。
(3)器質的疾患がある場合は.原因疾患の治療に加えて.便秘の特徴から便秘のタイプを判断し.それに応じた治療を行う必要がある。
(4)ほとんどの患者.特に軽症の患者に対しては.詳しい病歴と身体診察によって病気の原因と便秘のタイプを把握し.短期間の経験的治療（1～2週間）を行うことができる。
(5).経験的治療が効果的でない場合は.器質的疾患についてさらに検査することができます。検査で器質的原因が確認できない場合は.便秘の特徴に基づいて経験的治療を行うことができます。
(6)経験的治療法の提案は.慢性便秘の症状から考えられるタイプを判断することに基づいている。 第一に排便回数が少なく便が少ない.第二に排便が困難で手間がかかる.第三に排便不良.第四に腹痛や腹部不快感を伴う便秘である。 これらの分類は.遅発性便秘と出口閉塞性便秘の両方にみられるが.注意深く鑑別すれば経験的治療の指針となることに注意する。